麻疹 附：奶麻

麻疹是时邪疫毒所致的儿科常见的发热出疹性传染病。临床以发热3〜4日后，遍体出现红色疹点，稍见隆起，扪之碍手，状如麻粒，颊粘膜出现麻疹粘膜斑为主要特征，1〜5岁幼儿易感染发病，尤多见于半岁以上的婴幼儿。6个月内婴儿因获母体受疫而罕有罹患者。

由于地区不同，江浙一带，将麻疹称“痧子”或“瘖子”。华北称“疹子”或“糠疮"。华南多称“麻子”。四季均有发生，以冬春二季为多见。一般患病之后，即可获得本病终身免疫。解放后，注重预防，及麻疹疫苗接种，发病率巳大大降低。

本病在整个发展过程中，一般可分为“疹前期”、“出疹期”、“收疹期”三个阶段，在病程中，如护理得当，可勿药自愈；若患儿年幼体弱，营养不良，正气不足，抗病力差，或护理失宜，再感其他外邪，或邪毒较重，麻毒不得外泄而内陷，极易引起“逆证”或“险证”而危及生命。

〔病因病机〕

麻疹非尽胎毒所致，而系邪毒传染，蕴伏于内，向外透发。

（一）麻毒初透 证见发热、咳嗽、鼻塞流涕等，类似伤风感冒。麻为阳毒，蕴伏于脾肺两经，因脾主肌肉，肺主皮毛，故疹点隐隐于皮肤之下，磊磊于肌肉之间，如粟米微红，状如蚊蚤所咬。疹毒由内向外，由里达表，故其疹发于皮肤。

（二）发自气分 出现壮热持续，口渴喜饮，烦躁不安，大便秘结，或腹泻等胃肠证候。若肺胃热毒上壅，则口疮、喉炎、喉头水肿等。麻毒随疹出则外泄。故疹子以外出为顺，内陷为逆。邪毒内陷，郁闭于肺，则为肺炎喘咳。

（三）发自血份 内犯心肝，则出现神志昏迷，谵妄抽搐，疹色深红或紫暗成片（为麻疹夹斑）或衄血等。

（四）气阴耗伤 若病情继续发展，邪热炽盛，正不胜邪，由于气阴耗伤，损及心阳，则成心阳虚衰之危候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.询问病史：有麻疹接触史。

2.注意发热的伴随症状：麻疹初期发热与其他热性病初期发热相似，因此，必须注意伴随症状，如元代滑伯仁《麻证新书》云：“麻疹初期，麻未见时，必发热恶寒，头痛，咳嗽，或呕或泻，或鼻流清涕，喷嚏呵欠，眼胞浮肿，目汩汪汪，腮赤体痛，烦吵不宁……”。滑氏又强调指出：“舌上近臼齿处，白珠累累如粟（犹西人言‘如针头’即麻疹口腔粘膜疹，多见于麻疹初期，后人称为‘滑氏斑’）。甚则上腭齿龈，满口遍生（此则状如鹅口，多见于疹收后期）”。

3.要详察口腔粘膜：患儿牙龈之色较平素为红，且龈上见白色细小乳头状点，为其他外感热病所不备。据董庭瑶氏经验，其诊断正确性，较观察颊粘膜的“柯氏斑”（相对血齿之颊粘膜上，生有小白水泡，绕以红晕）为优。

4.注意出疹征兆：《证治准绳•幼科》云：“以火照之，遍身如涂朱之状，此疹将出之候”。《麻科活人全书》云：“认疹须细看两耳根下，颈项连耳之间，以及脊背以下至腰间，必有三五点，此即麻疹之报标”。

5.辨明顺证、逆证，如表2。

表2 麻疹顺证与险逆证鉴别表

本病应与天花、水痘、风疹、猩红热相鉴别：

1.天花：（1）发热3日始出疹；（2）疮皮厚，坚实碍手；（3）痘疮顶白根赤；（4）渐肿起而灌脓浆。11〜15日收靥结痂；（5）全身症状较麻疹更重。

2.水痘：（1）发热1、2日出水泡；（2）痘疱薄，不碍手，水泡样；（3）痘庖易破易干，泡水易出；（4）不渐变白，或有淡淡水浆；（5）4日作痒，收靥，7、8日告痊。

3.风疹：（1）初起有轻度发热或无热；（2）全身症状较轻，耳后淋巴结肿大；（3）疹点于24小时出齐，疹点细小、色淡红；（4）皮肤有搔痒感，手足心无疹，收没较快，（5）收疹后无色素沉着及脱屑。

4.腥红热：（1）初病发热、恶寒、咽喉红肿、疼痛、甚则溃烂；（2）疹点出现很快，于24小时内遍及全身，状如涂布红墨水；（3）唯口唇周围无邊而呈苍白色；（4）舌质红绛起刺，状如杨梅；（5）皮肤皱折处呈线状疹为特征。

（一）论治要点

麻疹有常有变，有轻有重，有顺有逆，且易与其它发疹病相混，宜以病程日期分证候阶段，以症状轻重辨顺逆安危，以特有见症与其它外感病、发疹性疾病相区别。麻疹顺证，分为初热、出疹、收疹三个阶段。初热期，邪机始于肺卫，以宣肺、发表、解肌、透疹为治疗的根本原则。透发就是顺其“疹性喜透”和“自内达外”的自然规律。古人云：“疹宜发表透为先”。又说：“疹毒从来解在初，形出毒解即无忧”。更说明了“解毒”是基于“形出”的道理，所以“透”是治疗本病的关键。出疹期乃营分有热，故此期治疗应以清热解毒为主，还须清营泻热，稍加透疹。收疹期则宜养阴清化。总之，各期不能绝对划分，而宜在轻重顺逆之中知常达变，安危转化之际，临证察机，至于麻疹“透法的具体措施，必须掌握辨证论治原则，并非专赖透达之成方，亦不可机械地遵守古人“三日前宜升，四日后宜降”之说。

现将透疹之法列述如后：风寒阻表者，证见恶寒发热、头痛无汗、呛咳、疹见或未见，苔薄白，脉浮紧而数。治宜辛温透邪。方用新加三拗汤。如非风寒壅肺，喘咳太甚，可用苏叶易麻黄。如时在冬令而指冷，可酌加桂尖以通阳。此方一服疹出即止，不可过剂。风温在表者，证见发热，无汗或有汗，头痛、口渴、咽痛，咳嗽不爽，便秘或溏、尿赤、舌尖红、苔薄黄，脉浮数。治宜辛凉透邪，方用银翘散，以清卫分之邪，则疹透而热解。夏令热疹者，证见周身壮热，疹甚稠密，疹色紫暗，咳嗽喘逆，气粗喉疼，舌红苔黄，脉洪而数。治宜清热透疹，方用麻杏甘石汤。秋令燥疹者，证见燥气干肺，咳嗽气急，面赤烦渴，便秘尿赤，疹不能透，热重咽痛，舌绛干燥，脉弦数。治宜清燥通疹。方用清燥救肺汤。秋天气候干燥，麻疹初热期易出现唇干口燥，涕泪全无，甚至气急声嘶，咬牙变证（即热邪犯脑之征），治宜辛凉甘润，清肺透疹，所谓“必先岁气，毋伐天和”是也。

（三）常见证治

1.初热期（疹前期）：

证候：本期为自发热开始，至皮疹出现，约3〜4天。发病初起，邪在肺卫，证似伤风感冒，突然发热，虽汗出而热仍不解。证见发热、咳嗽、烦闷、打喷嚏、流鼻涕、面红目赤、羞明多泪、精神困倦、食欲减退，或伴吐泻昏睡；甚则惊厥；偶亦可见口腔粘膜疹；并有咽喉发红，舌质偏红，舌苔偏黄，脉数。

治法：辛凉透表，轻宣肺卫。

方例：宣毒发表汤去升麻、葛根、枳壳、加蝉衣。

2.出疹期（见形期）：

证候：本期为发热3、4天出疹。出疹时热势增高，其险逆证的变化，多见于见形期。证见烦躁口渴，咳嗽声哑；疹自耳后颈部先出，3天后遍布全身及手足心，疹红如丹，舌红或绛，苔黄。

治法：清热解毒，清营透疹。

方例：银花、连翘、芦根、生地、玄参、生石膏、丹皮、紫草、薄荷、甘草。

如疹出不透，可加浮萍，疹色以红润为佳，如色淡红而暗可加当归。如疹出稠密，舌质红绛，壮热不休者，则属热毒壅盛，可加栀、芩。火炽神昏者，酌加紫雪丹（冲服）。如疹出1、2日即收，或疹色淡，仍须宣毒发表，可加当归引以再透。

3.收疹期（收没期）：

证候：本期顺证从麻疹布齐至疹子收没完毕为止，历时三天。证见疹点出齐之后，按出疹的顺序而渐次隐没，发热渐退，胃纳转佳，精神亦渐次恢复，其它如咳嗽，腹泻、烦躁等症状亦相继消失。舌苔薄黄，唇舌红赤，脉象微数，指纹见淡红紫色。疹退后，4〜5天，皮肤呈现粃糠状脱屑，脱屑后留有棕色痕迹。经7天后，色素痕迹渐退而完全消失。

治法：益气养阴，清化余热。

方例：沙参麦冬汤。

如见潮热不退，可加牡丹皮、地骨皮、青蒿等以养阴除热。如见唇红口干、心烦不眠，可加鲜石斛、莲子蕊以养阴清热除烦。如胃纳呆滞，加生北山楂、广皮、麦芽、鸡内金。

（四）临证权变

1.麻疹初期有三个逆证，气急鼻煽，面白唇青；大便泄泻。气急鼻煽为邪毒壅于肺，气道呼吸不利，当帮助肺脏驱逐风寒，无汗的宜麻黄发表。在病程中不乏肺家风寒之证，不可泥古不化，概用辛凉，而应以辛温透达为主。为风寒郁而为热之先着。

2.麻疹有常有变，若证见疹色淡白，隐而不透，面白唇青，形倦神怠，四肢不温，泄泻，舌淡苔白，脉微弱者，乃因气血虚弱，不能托毒外出。则宜用补中益气汤去柴胡加芥穗、红花以益气和中，活血透毒。若更见四肢厥冷，脉微欲绝，则为疹毒内陷，阳气欲绝，宜急用回阳救急汤以温中回阳。如先天性心脏病患儿附片慎用，酌改桂尖。用附子的指征是：“神疲、色㿠、肢清、脉弱，小便清长，大便溏泻等，临诊时往往抓住一二主证，即宜放胆应用。阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子之辛热，举棋不定，必待少阴证悉具而后用之，则噬脐莫及。

3.麻疹系一种全身性传染病，病期较长，患儿身体容易削弱，抵抗力差，如果治疗迟误或护理不当，常会出现各种合并证，其中以肺炎喘嗽最易并发，亦最为危险，兹分述如下：

（1）麻毒闭肺：证见疹点不透，或见风早回，或疹点密集色紫，高热不退，咳嗽气喘，鼻翼煽动，口渴烦躁，舌红苔黄。

此证是麻疹最常见的逆证之一，多由调护不当，肺卫失宣，疹毒不得透发，麻毒炽盛闭郁于肺，治宜宣肺开闭，清热解毒。方用麻杏甘石汤。

（2）麻毒内陷心肝：证见壮热持续，神志不清，谵妄狂躁，或呕吐抽搐，舌质红绛，舌苔黄干，脉洪数或弦数。多因毒炽盛，或疹出早没，或误攻下，致使疹毒内陷心色，引动肝风所致，而出现心肝两经之证候。治宜清热解毒，芳香开窍，平肝熄风。方用清瘟败毒饮加减。若伴有神昏谵语剧者宜芳香开窍以清神，酌加紫雪丹冲服。

（3）麻毒攻喉：多见于麻疹后期，或与麻疹后肺炎同时发作，因肺胃毒热未尽，复感外邪，内外夹攻，循经上炎，郁结咽喉所致。证见咽喉红肿疼痛，喉痹失音，咳嗽声重如犬吠状；重者，呼吸困难，心烦懊𢙐，红肿白腐，饮水即呛等，证属肺胃蕴热，循经上攻咽喉。治宜清泻肺胃，开闭利咽，佐以养阴。方用清咽栀豉汤加减。另服六神丸助解毒消肿之功。

（4）泄泻痧陷：证见大便泄泻，小便短少，疹点不透，身热，口渴，咳少，苔薄腻，脉数带沉。治宜升清透疹。方用升麻葛根汤。大便泄泻，为邪气下陷，疹点即不见，或见得很少，疹点已见的就会忽然隐没。病必剧变，须先辨寒热，若是热泻，舌色必红绛而干燥，粪必甚臭，其色老黄，以葛根为主（升陷透疹）；若是寒泻，以炮姜为主（必舌淡苔白，大便清腥），还得用透表的葛根为副药且能举下陷之邪。

（5）麻后口疳（牙疳）：证见麻后口内生疳，或齿龈肿痛出血，甚则溃烂而成走马牙疳，此为热壅于肺胃两经，上薰口舌所致，宜内外兼治。治宜清热解毒，去腐消疳。方用甘露饮加减。

〔调护〕

1.本病在病情发展过程中（包括出疹、回疹和疹后）的传变，与护理关系很大。如果护理适当，则可减少或避免并发证的发生。

2.卧室要温暖湿润。

3.空气要流通，但应避免直接吹风。勿令外出，严密隔离。

4.室内光线不宜太强，更不宜强光射目。

5.衣被不宜太厚，以免助热“窝痧”，或汗出过多而耗伤津液。

6.口腔、眼、鼻均须常常洗涤，保持清洁，以免污染发炎。

7.多饮开水，以补充体液，有利于微汗透发，并可调节体温。

8.食物以流质半流质为宜，适于清淡，忌进油腻、晕腥、辛辣及生冷瓜果、凉饮以闭皮毛。如有兼见腹泻的婴儿，应减乳食，代以米汤，在麻疹愈后才可增加食物。

〔应用案例〕

例一、仲夏瘄疹流行，幼科执用套药，夭折实多，刘某子甫五龄。陆某见其瘄点不绽，连进柽柳等药，壮热无汗，面赤静卧，二便不行，孟英视之，投犀羚白虎汤而转机。陆某力阻石膏不可再用，仍进温散，以至气喘痰升，复加麻黄八分，欲图定喘，而喘汗濒危，二便复秘，再恳孟英救之，投白虎加西洋参、竹叶而愈。”

按：不识时令，不知辨证，执用辛温套药，至气喘痰升而犹不悟，欲加麻黄定喘，无异扬汤止沸，幸遇高手，以辛凉重剂，救其气液两伤。

例二、叶天士治一儿患麻疹，暴寒骤加，伏热更炽，邪郁则气血壅遏，痧疹不肯外达，痰气交阻，神迷喘促，渐入心包络中，有内闭外脱之忧，热注下迫，自利粘腻不爽，法当开其结闭，消毒以解其膻中之壅，必得神清，方保无变。方用连翘心、飞滑石、石菖蒲、金银花，射干、通草、煎化牛黄丸一丸。（《临证指南医案•癍痧疹累》）

按：此麻疹初发，伏热内炽、新寒外加，失于辛凉解表，而热邪内陷心包，叶氏用透热转气的方法，结合牛黄丸醒脑清神，一拨即应，洵是高手。

例三、袁燀治孙姓子，七岁。腊月间发热恶寒，咳嗽体倦，饮食减少，脉缓不数，初用葱豉汤加薄荷、桔梗、杏仁、甘草等。服后颈后及胸背等处发现痧点，犹隐约在皮肤间，尙未大显于外也，仍用原方。第三日痧大现，胸背颈项手背等处，均密布而色红艳，夜间热甚口渴，遂改用桑叶、银花、杏仁、益母草、花粉、贝母、甘草等。第四日热仍不退，舌色红赤起刺，毫无苔垢，遂易方，用地骨皮，干生地各三钱，麦冬二钱、北沙参一钱，白茅根三钱，贝母一钱，枇巴叶一片，一服热退神安，舌色亦淡，而无刺矣，接服一剂痊愈。（《丛桂草堂医草》）。

按：本案概括了麻疹初中末三期辨证施治原则，随机应变，用药轻灵，初期宣发，中期清解，末期养阴，因人因病制宜，可谓要言不繁。

〔简便验方〕

1.吹口散：黄连、青黛、儿茶、冰片，上药踽极细吹之。

2.牙疳方：人中白（煅）10克、枯矾6克、盐梅7个（煅存性）、麝香0.3克、白氁子（或褐色毡子煅炭存性）3克、五谷虫（焙干）6克，共踽极细，瓶装密封，勿令洩气，用时先将葱茶汤洗去腐肉，须见鲜血然后搽药。便秘者加锦纹大黄（本证多见便秘，治宜釜底抽薪）（《证治准绳•幼科》）

3.芫荽菜（胡荽菜）6克水煎代茶，或用芫荽抖烂冲白酒适量，洁布蘸揩全身后以毛巾被覆之。本品性味辛温，发汗透疹，消食下气，如痧疹已透，或虽未透出而热毒壅盛，非风寒外束及秽恶之气触犯者，不宜用。

4.西河柳（观音柳）12克煎水代茶饮，或采500克煎汤薰洗以透疹。本品性凉无毒，治麻疹不出，喘嗽闷乱，凉血分，解痧毒之药也。麻疹已透及体虚汗多者忌用。

〔文献摘录〕

《麻科活人全书》：“麻毒最重，治法不同。微汗常出，热势起而不留；二便清调，邪气行而无壅。腠理拂郁兮，即当发散，脏腑秘结兮，急与疏通，虽衄不必忧，邪从衄解；自利勿剧止，毒以利松，麻后变痢兮，热毒移于大肠；咳嗽咽痛兮，痰气滞于心胸。口渴心烦，法在生津养血；饮食减少，治须调胃和中，余证无常，临证变通”。

《麻科活人全书》：“麻疹出现全凭热，身不热兮疹不出，潮热和平方为顺，若逢不热非大吉”。此充分说明疹期的发热，是必然的临床表现，它有助于肺气的宣泄和麻疹的透发；如果疹期不发热，说明正气不足，是阳气虚的表现，宜辨证施治”。

《麻科活人全书》：“且如出之太迟，发表为贵；出之太甚，解毒最宜。毋伐天和，必先岁气。风寒凛凛，毒气郁而不行；赤日炎炎，邪气乖而作疠。或施温补，勿助其邪；若用，凉，体犯其胃。制其过但取其平，诛其暴必存其正。远寒远热寒阴阳之胜负不齐；责实责虚，人体之强弱或异。此乃麻之大旨，医家须当熟记”。

附：奶麻

奶麻，又名“幼儿急疹”、“婴幼玫瑰疹”、“假麻”。是婴幼儿期的一种轻型急性发疹性疾病。冬春两季较多，发病年龄多在1岁以内，但生后两周亦有发病者，本病多因外感风毒时邪，与肺脾之湿热相搏，郁于肌表，发于皮肤所致。外邪郁于肺卫较甚，可骤见高热；如毒邪内侵气营，则见烦躁、便秘、纳呆。终因正气抗邪于外，邪热由肌表外达，而热势消退。

证候：初起突然壮热，可伴有呕吐或惊厥，在发热过程中，时有烦躁，腹泻或便秘；但在热势较轻时，则精神如常；发热持续2〜4天后，可自行消退；热退后全出现玫瑰色斑疹，皮疹稀疏，散在于躯干、颈、背部较多，面部及肘膝以下则少见，疹出后1〜2日即消退干净，预后均良好。

治法：辛凉解表，清热解毒。

方例：桑菊饮、银翘散。

症状较重，可用化斑解毒汤加减（亦可于银翘散内加石膏、生地）。若壮热伴有惊厥者，加钩藤、蝉衣；呕吐者加竹茹、半夏，便秘者加炒瓜蒌。