癃闭

癃闭是以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主要特征（即“尿少，尿难，尿闭”）。小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为“闭”。其病位在膀胱，但与三焦气化有关而又责之于肺、脾、肾三脏。多因湿热、气结、瘀血阻碍气化，或中阳不足、肾阴、肾阳亏虚致气化不行所致。

现代医学的各种原因引起的尿潴留及无尿症，可参考本篇辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由湿热蕴结、肺热气壅，心火炽盛、肝郁气滞、脾肾虚衰、膀胱阻塞等因所致。

（一）湿热蕴结 中焦湿热不解，下注膀胱；或肾热移于膀胱，膀胱湿热阻滞，导致气化不利，小便不通，而成癃闭。

（二）肺热气壅 热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻，而成癃闭。

（三）心火炽盛 小儿心火容易亢盛，若心经有热，心火上炎，不能降济，肾水亦不能上升，心火移热于小肠，邪热壅塞下焦而小便不利。

（四）肝郁气滞 小儿可因惊吓等情志因素引起的肝郁气结，疏泄失职，从而影响三焦水液运行及气化功能，致使水道的通调受阻而癃闭。且因肝经绕阴器、抵少腹，故经气阻滞影响膀胱气化，亦可产生癃闭。

（五）脾肾虚衰 久病体弱，劳倦伤阳，则脾肾不足，“无阳则阴无以生”，以致膀胱气化无权，气虚则水停，小便闭塞不通。或因下焦积热，日久不愈，导致肾阳不足，“无阴则阳无以化”，阴津不足，亦能导致癃闭。

（六）膀胱阻塞 多因跌扑外伤，损及经络，致气血瘀阻，亦可成癃闭。

所以，本病的病位在膀胱，与三焦、肺、脾、肾关系密切。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾土虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水；肾阴不足，阴不化阳，均可引起膀胱气化失常，而形成癃闭。一般来说，湿热蕴结，肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞多属实证；而脾气不升，肾元亏虚多属虚证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.如小便短赤灼热、苔黄、舌红、脉数者，属热；如口渴欲饮，咽干、气促者，为热壅于肺；如口渴不欲饮，小腹胀满者，为热结膀胱；如尿线变细，或时而通畅，时而不通，为尿路阻塞；如小便不利兼有少腹重胀，肛门下坠者，为中气不足。

2.实证多发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数；虚证多发病缓慢，面色不华或㿠白，小便排出无力，精神疲乏，气短，语声低细，舌质淡，脉沉细弱。

3.初起病“癃”，后来转成“闭”者，为病势由轻转重；初起病“闭”，后转成“癃”者，为病势由重转轻。癃闭如见有小腹胀满疼痛，胸闷，气喘、呕吐等证，则病情较重；如见烦躁、抽搐等证，则病情危笃。

（二）论治要点

1.小儿癃闭的治疗，应根据“六腑以通为用”的原则，着重于通利。

2.若见急迫不通，下腹胀满难忍者，内服药物缓不济急，则可采用针灸、按摩、敷贴、探吐以及导尿等法，以解燃眉之急。

3.实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证宜补脾肾、助气化。

（三）常见证治

1.湿热蕴结：

证候：小便点滴不通，或数量极少而短赤、灼热，或小便涓滴难涩，小腹胀满，口苦口粘，但口渴不欲饮水，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉沉数。

治法：清热利湿，通利小便。

方例：八正散加减。

若湿热壅结，三焦郁闭甚者，宜用黄连温胆汤加车前子、白茅根、木通。

2.肺热气壅：

证候：小便不畅，或点滴不通，咽干，烦渴欲饮、或有咳嗽、呼吸气促，舌苔薄黄，脉数。

治法：清肺热，利水道。

方例：清肺饮加减。

若兼见鼻塞、头痛、咳嗽、脉浮者，可加薄荷、杏仁、桔梗。

3.心火炽盛：

证候：小腹急迫，小便频胀不行，点滴不能出，兼见舌红面赤，或口糜舌疮，心烦意躁，口渴数饮，饮后愈急。

治法：泻心火、利小便。

方例：导赤散。

热甚者，可加黄连、栀子、滑石。

4.肝郁气滞：

证候：小便不通，或通而不畅，胁腹胀满，或多烦善怒，年长儿可见情志抑郁。舌红、苔薄或薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便。

方例：沉香散合六磨汤。

若气郁化火，可加龙胆草、山栀。

5.脾肾两虚：

证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，面色㿠白，神衰气弱，怯冷而腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细，或兼见咽干心烦，手足心热，舌质光红，脉细数。

治法：偏阳虚者，温阳益气，补肾利尿；偏于阴虚者，滋补肾阴。

方例：阳虚用济生肾气丸；阴虚用六味地黄丸。

若肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏者，宜用《千金》温脾汤合吴茱萸汤。若阴虚阳不化气，可用滋肾通关丸。若阴虚而下焦有热，可加知母、黄柏。

6.膀胱阻塞

证候：小便滴滴不爽，或阻塞不通，小便时有堆塞疼痛感，少腹胀满而痛，舌质如常，或偏紫暗，脉涩。

治法：行瘀散结，通利水道。

方例：代抵当丸。

若久病气血两虚，面色不华者，加黄芪、丹参、归身。若小便一时不通、胀闷难忍者，可加麝香少许吞服；若尿路有结石，可加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、萹蓄，若见尿血，可吞服三七，琥珀粉。

（四）临证权变

小儿癃闭，可致湿浊尿毒内攻，此时应详辨以正虚为主，属于脾肾两亏，气阴耗伤者，宜健脾补肾，益气保津。方用制附子3克，肉桂1克，生黄芪、黄精各10克，人参、茯苓、白术各6克，生苡仁10克，车前子10克，白茅根20克，川牛膝、泽泻、猪苓、丹参各6克，川芎4.5克。以此为基本方加减。以邪实为主者，可根据血瘀阻络、热邪炽盛及湿热内蕴等不同情况，分别选用活血化瘀、清热解毒及清热利湿的药物。

〔调护〕

1.注意消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、过食肥甘及煎炸之品。

2.积极治疗水肿、淋证等疾患。

〔应用例案〕

少司农王老先生孙女，年十三岁，因小便不通甚危而延余治，时当初夏也。细问其故，二三岁，乳母恐其尿床，切切醒戒，由是梦寐之中，以出小便为紧务，刻刻在心，数年以来，日中七八次，夜中七八次，习以为常，渐有似淋非淋之象，年来益甚。伊外祖颇知医道，以导赤利水之药投之，初服稍应，久则反剧，点滴不通，故延余治。诊其脉，六脉洪数，久按无神，乃知梦寐惊恃，勉强小便，心肾久虚，又加常服利水之药，真阴益槁，五脏即涸，津液何生？虽有气化之致，徒增胀闷之端，余以八味汤加麦冬、五味子，取秋气降白露生之意也。每剂熟地重用二两，连进二剂，使重浊以滋五内之滋腴，为小便之张本。再进其渣以探吐之，取其上窍既开，下窍自通，果连便数次而愈。不意失于调理，一月之后，正当盛暑，而其症复发，伊外祖悉以前进地黄汤二剂服之，其渣亦令探吐，岂期药后不惟不效，初止少腹胀闷欲绝，一吐之后，连胸膈闷难堪矣，余曰：前者时当初暑，气伤未甚，况暴病未久，神气未衰，故所患者止五脏滋腴不足，即以补五脏滋腴之药济之足矣。今时当盛夏，气伤已甚，况日夜胀闷不堪，睡卧饮食俱废，汗多心跳精力甚疲，虽有滋水良药，苦无中气运行，岂能济乎？但六脉洪大而空，中枯极矣。二剂浊补滋腴之本断不可少，然必继助中气以流动，则中焦气得升降，前药始能运行。乃令连服加减八味丸二剂，果上下胀闷益甚，乃以人参一两，附子三钱，浓煎一盅混和服之。少倾，自胸以至小腹，辘辘有声，小便连行数次而愈。信乎药不执方也。（《冯氏锦嚢秘录》）

按：本例患者之病癃闭，属于心肾久虚，真阴不足。补肾滋阴，自当速效。再病之后，酷暑伤气，中阳不足，升降失调，难免药不中病。临床上，病情繁杂，久治不应者，求助于中气，缓缓图之，每能收效。

〔简便验方〕

1.倒换散：生大黄8克，荆介穗8克，晒干后（不宜火焙，否则效力减弱）共研末，分二次服，每隔四小时用温开水调服一次，一日二次。

2.一味瓜蒌汤坐浴：瓜蒌30〜60克，煎汤坐浴约20分钟左右。用药时有出汗及轻度头晕，余无不良反应。

3.独头蒜一个，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。

4.用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探讨，也有用皂角末0.3〜0.6克，吹鼻取嚏，均可。

〔文献摘录〕

《谢映庐医案•癃闭门》：“小便之通与不通，全在气之化与不化，然而，气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾俞，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水以制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土制水而化之”。

《幼科类萃•小便诸症门》：“曾氏曰：婴儿小便闭而不通者，有阴阳二证。阴闭者，为冷湿乘虚入里，因而不通，名曰阴闭……阳闭者，因暴热所迫，涩而不通，名曰阳闭。又有癃闭与淋不同，《内经•宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃”。盖癃乃内脏气虚受热壅滞，宣化不行，非涩非痛，但闭不通，腹胀紧满”。

《证治汇补•癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者，有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；吐闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气，下焦阳虚者，温补命门”。