黄疸 附：传染性肝炎

黄疸又名“黄瘅”，是由于感受湿热疫毒之邪所引起的一种发黄性疾病。临床以面目、皮肤、小便发黄为特征。

本病系由于感受湿热疫毒之邪，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热蒸腾；或脾胃素虚，湿邪内蕴，或从热化，或从寒化，皆可导致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤而发为黄疸。

黄疸有阳黄，阴黄和急黄之分。阳黄、阴黄和急黄三者之间在一定的条件下常可互相转化，阴黄可因重感外邪，湿热内蕴，转变为阳黄；阳黄亦可因久治不愈，或失治，误治，病久迁延，损及脾阳，湿从寒化而转为阴黄。若阳黄热毒炽盛，伤及营血，可致髙热、神昏、出血而成急黄。由于小儿阳常有余，阴常不足，故小儿黄疸以阳黄为多见。

〔病因病机〕

湿热疫毒之邪为本病时外因，脾胃虚弱或内伤饮食则为内因。

（一）阳黄

1.外感湿热疫毒：湿热疫毒内侵，阻滞中焦，脾胃运化失常，湿热蒸腾，肝胆疏泄失职，故外溢肌肤而发黄。

2.内伤乳食：乳食积滞，脾胃受损，湿浊内生，湿从热化，湿热互结，阻于中焦，浸渍肌肤而发黄。

3.热毒炽盛：湿热疫毒炽盛，内陷营血，窜入心包，郁而化火。火性急速，故发病急骤，疫毒迫使胆汁外溢肌肤，可见黄疸急速加深，是为急黄。

（二）阴黄

1.寒湿阻滞：素禀脾胃虚弱，或因误治、失治，或大病之后，损及脾阳，以致脾失运化，湿浊内阻，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，溢于肌肤而发黄。

2.脾虚血亏：脾胃亏虚则生化之源不足，不能营养于外，致使肌肤不泽，枯萎发黄。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.患儿有与黄疸病人接触史。

2.初起多有发热，食欲不振，恶心呕吐，心中懊憹，体倦乏力，小便不利而黄等。

3.阳黄病程较短，黄色鲜明，急黄发病急骤，黄疸迅速加重加深，并见高热、神昏、出血等，证属实热。

4.阴黄病程较长，黄色晦暗，证属虚寒。

本病应与萎黄相鉴别：萎黄的特点是病情较缓，或病程较长，肌肤呈淡黄色，枯萎干燥而无光泽，但两目和小便均不黄，且常伴有心悸、少寐、精神萎靡等症。

（二）论治要点

清热利湿为治疗本病的主要法则。《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”故后世每以淡渗利湿之剂分别用于各种类型的黄疸的治疗，并贯穿于本病治疗的全过程。盖因小便一通，湿有出路，湿邪一去则热邪势孤，热不得炽烈，从而可免除热从火化，热入营血的变证，脾胃功能也能得到一定程度的恢复。然于临床尙须根据不同的病证，分别采用相应的治疗方法。故阳黄者用清热利湿法，阴黄者用温阳化湿法，均需佐以适当的淡渗利湿之剂。前人所谓“治湿不利其小便，非其治也”。

另外，小儿脏腑娇嫩，在临证用药中，大补，峻攻、苦寒、温燥之品均不可太过，否则徒伤脾胃，克伐生机，导致变证。

（三）常见证治

1.阳黄：

（1）热重于湿：

证候：发热，或发热恶寒，身目发黄如橘子色，色泽鲜明，倦怠少食，恶心呕吐，脘腹胀满，腹痛胁痛，大便秘结，小便黄如浓茶，脉滑数，舌质红，苔厚，指纹红紫而滞。

治法：清热利湿，佐以通下。

方例：茵陈蒿汤加车前子、猪苓。

（2）湿重于热：

证候：低热缠绵，或不发热，身目俱黄，但不似热盛者鲜明，头重身困，脘腹胀满，食少纳呆，舌淡润，苔白腻，脉濡缓，指纹红滞而沉。

治法：利湿化浊，佐以清热。

方例：茵陈五苓散。

（3）热毒炽盛：

证候：发病急骤，黄疸急速加重，身目俱黄，呈红黄色，壮热口渴，烦躁不安，腹胀胁痛，或神昏谵语，或鼻衄、齿衄、呕血、便血、皮肤斑疹，小便黄赤，舌质红绛，苔黄褐而燥，脉弦数或细数，指纹红紫，直抵气关。

治法：清营凉血，透热解毒。

方例：犀角地黄汤合黄连解毒汤。

（4）胆道阻滞：

证候：黄疸出现较快，右胁剧烈疼痛，常牵引至肩背，或有发热恶寒或往来寒热，咽干口苦，恶心欲呕，腹胀纳呆，大便色淡灰白，小便短黄而灼热，舌质红，苔黄厚，脉弦数。

治法：疏利肝胆，清热导滞。

方例：大柴胡汤。

2.阴黄：

（1）寒湿郁滞：

证候：黄色晦暗，体倦乏力，精神疲困，胸腹胀满，恶心呕吐，纳呆厌食，四肢欠温，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。

治法：温中健脾化湿。

方例：茵陈术附汤加茯苓、泽泻。

（2）脾虚血亏：

证候：面目及肌肤发黄而不泽，肢软乏力，精神困倦，食欲不振，心悸气短，大便溏薄，舌淡苔白，脉濡细。

治法：健脾温中，双补气血。

方例：圣愈汤加附片、白术、干姜、茯芩。

（四）临证权变

若黄疸缠绵不愈，湿热郁结，可导致肝脾失调，气滞血瘀，证见身目黄而晦暗，皮肤出现蛛纹丝缕，舌质暗红或有瘀斑，胁下痞块胀痛、刺痛等，宜用逍遥散合通瘀煎加减化裁；若兼腹水者，可选用异功散加丹参、当归、赤芍、泽泻、木通之类；若病程中黄疸已退，诸症悉减，仅有脘闷胁痛、神倦乏力、食纳欠佳、大便不调者，可以柴芍六君煎化裁，这是以疏肝健脾而善其后。

〔调护〕

1.注意饮食卫生，以免疫毒从口而入。

2.饮食要定时定量，免伤脾胃。

3.少食油煎、辛辣之物，适当地增加营养。

4.急黄、阳黄之患儿应注意隔离。

〔应用例案〕

张某，男，8岁，合肥铝厂。

起病十余日，始则呕恶作吐，吐出黄色苦水，发热，睛黄，继而全身皮肤金黄，瘙痒，鼻血，口渴喜饮，口气秽浊，大便灰白不畅，小便黄短。舌质红绛，苔黄而糙，脉弦数。处方：

绵茵陈9克 生山栀3.5克 川黄柏4.5克 生大黄3.5克（后下） 炒柴胡3.5克 大生地9克 黑玄参9克 赤芍药3.5克 大青叶9克 云茯苓9克 车前草9克 穿心莲4.5克

二诊：上方3剂，症减过半，原方去赤芍大黄，加垂盆草9克、鸭跖草9克、飞滑石9克、板蓝根9克，续进五剂，症情缓解，后改用疏肝利胆、理脾安中法以善其后。

按：本例患者黄疸来势骤急，内热炽盛，为湿所着，瘀热在里，蕴于中下二焦，盦酝化毒，入络动血，大有直陷厥阴之势。因其热重于湿，故选方茵陈栀子柏皮汤泄热除黄为主，茯苓、车前草辅之，更以柴胡、大青叶、穿心莲等清热解毒，大黄、生地、玄参养阴通腑，急下存阴，俾瘀热外泄，湿邪内化，内外分消，故凑效甚捷。（杨以阶《儿科临证验案》，安徽人民出版社出版，1980年第1版）。

〔简便验方〕

（一）内服法

1.小儿急黄，以丝瓜连皮带子，火烧存性，研末，米汤下，连进数剂。（王伯岳等主编《中医儿科学》，人民卫生出版社出版，1984年版）。

2.茵陈30克、玉米须30克，水煎服。（同上）

3.金钱草30克〜60克 水煎服。（同上）

（二）外治法

1.阳黄：砂仁30克、白糖50克、明矾10克、青背鲫鱼一条（连肠杂全用）。混合放一起捣融如膏。将药膏分作三份，每次取一份，分别贴于神阙、至阴，盖以纱布，胶布固定。一日换药一次，一般2〜3日见效。（同上）

2.阴黄：胡椒（按小儿年龄每岁1粒），元寸0.9克、雄鲫鱼1条（只取背肉两块）。混合捣融如膏。取药膏分贴神阙、肝俞、脾俞三穴（上药为贴三穴之一次量）。盖以纱布，胶布固定，一日一换，一般2～3次见效。（同上）

〔文献摘录〕

《素问•平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”。

《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者茵陈蒿汤主之”。

《金匮•黄疸病脉证并治》：“黄疸之病，当以十八日为期，”“治之十日以上，反剧为难治，”“若不尿，腹满加哕者不治，”“小便利者可治”。

《肘后方》：“疗黄疸，变成黑疸者多死”。

《幼科发挥》：“疸有二证，有因天地湿热之气而发之者，有因水谷之湿热而发之者”。

《千金翼方》：“凡遇时行热病，必多内瘀发黄”。

《幼幼集成》：“暂去湿热……，黄稍退，即速健脾”。

附：传染性肝炎

传染性肝炎是由于感受疫毒之邪所致的一种传染性疾病。

临床以纳呆、作逆、乏力、倦怠、右胁下疼及黄疸、发热、尿黄、胁下痞块等为主要特征。本病一年四季均可发生，以夏秋季节为多，因此时气候湿热，故疫毒易于侵犯人体。小儿形弱气怯，抗病力差，感受疫毒，辄即发病。但小儿脏气清灵，自身修复能力强，故虽易于罹患本病，病程发展迅速，但亦较成人易于治疗。本病临床分为急性黄疸型、无黄疸型和慢性迁延型三种类型。急性黄疸型肝炎多由湿热所致，治宜清利；寒湿者次之，治宜温化；“急黄”为毒热内犯心肝所致，治宜清热解毒，凉血救阴。急性无黄疸型肝炎有邪在少阳者，治宜和解；有肝郁犯胃者，治宜疏肝和胃；有中焦湿热者，治宜清利。慢性迁延型肝炎有湿困中州者，治宜健脾化湿；有气血瘀阻者，治宜行气活血；有肝肾阴亏者，治宜滋肾柔肝；有脾肾阳虚者，治宜温补中下。

（一）急性黄疸型肝炎

1.湿热蕴结：

证候：面目一身尽黄，鲜明如橘子色，伴有发热、烦急、纳呆、呕逆、厌食油腻、倦怠乏力、皮肤瘙痒、小便黄赤、大便秘结或溏，舌质红、苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。

治法：清利湿热，解毒退黄。

方例：茵陈蒿汤加减。

2.寒湿凝滞：

证候：目黄身黄、色泽晦暗、纳减时呕、腹胀胁痛、大便稀溏、畏寒肢冷、体倦身重、舌质淡润、苔白滑腻，脉沉细迟。

治法，温阳化湿，利胆退黄。

方例：茵陈术附汤加藿香、砂仁、赤芍、泽兰；气虚者加党参、黄芪；腹冷者加肉桂。

（二）急性无黄疸型肝炎

1.邪在少阳：

证候：往来寒热、或热重寒轻、口苦咽干、胸胁苦满、神疲肢倦，苔薄白黄，脉细弦或弦数。

治法：和解表里，疏利肝胆。

方例：小柴胡汤加减。

2.肝郁犯胃：

证候：胸闷腹胀、胁满脘痛、纳呆作逆、矢气肠鸣、大便不调、苔白腻、脉弦滑。

治法：疏肝解郁，理气和胃。

方例：柴胡疏肝散合逍遥散化裁。

3.中焦湿热：

证候：纳呆厌油、呕恶作逆、口渴不饮、口苦乏味、右肋胀痛、小便短赤、大便不爽、或见低热，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数。

治法：清利湿热、调理中州。

方例：甘露消毒丹加减。

（三）慢性迁延性肝炎

1.湿困中州，脾虚不运：

证候：面黄肌瘦、脘腹胀闷、呕恶纳呆、乏味口淡、肢体困倦、大便不实，舌淡苔白，脉细濡缓。

治法：运化中州，健脾祛湿。

方例：香砂平胃散合四君子汤化裁。

2.气血瘀阻：

证候：肝区刺痛或胀痛、朝轻暮重、食后尤甚，胸脘痞闷，纳呆呕逆，面色晦暗无华，舌质青紫有瘀点，苔薄，脉弦涩不畅。肝脾肿大。

治法：行气活血，化瘀软坚。

方例：膈下逐疲汤加减。

3.肝肾阴亏：

证候：肝区隐痛、晕眩目涩、口渴喜饮、烦热不寐、手足心热、唇燥纳呆、腰膝乏力。舌红无苔，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴清热。

方例：一贯煎加减。

4.脾肾阳虚：

证候：面色㿠白，形寒喜暖，肢冷神疲、脘闷纳呆、完谷不化、腹胀胁痛、足胫浮肿、小便清长，舌淡胖嫩、脉沉细迟。

治法：温中健脾，培补下元。

方例：附桂理中汤加减。