第二节 儿科急证

小儿病变迅速，易虚易实，故治疗必须及时，辨证必须准确。而选方用药必须果断，特别是一些危重疾病，更应争取时间，积极抢救，并须具有预见，防患未然。

（―）闭证 小儿卒发惊厥，证见口噤，目张，两手握拳，昏迷不醒，宜急用开闭法。

万氏治中恶似癎说：“中恶，小儿之危候也。其病有二，如中恶毒之气者，病自外至，其证眩仆，四肢厥冷，两手握拳，不能喘息，先用“霹雳散”得嚏即醒，以苏合香丸灌之，病自内生者，心腹刺痛、闷乱欲死，宜雄黄解毒丸”。（《幼科发挥》）但霹雳散中之麝香难得，可改用“通关散”搐入鼻孔，得喷嚏为验，或用姜汤调服少许亦效。

如痰在咽喉之中，壅塞粘滞，药食不能入者，则宜吐而去之，此在上者，越而治之法也。以雄黄解毒丸利其痰。

万密斋云：“一儿二岁发搐而死，请予至，举家痛哭，乃阻之。告其父曰，此儿面色未脱，手足未冷，乃气结痰壅而闷绝，非真死也。取艾作小炷，灸两手中冲穴，火方及肉而醒，大哭，父母皆喜，遂用家传雄黄解毒丸十五粒利其痰，凉惊丸二十五粒去其热。合之薄荷煎汤送下，须臾利下黄涎，搐止矣。”（见《幼科发挥》）雄黄解毒丸可用于缠喉急痹，甚至窒息者，急用此以开其闭。

小儿客忤惊厥。气闭神迷，宜苏合香丸适量磨服，但不可过量。

万密斋：“客忤者，口中吐青黄白沫，水谷鲜杂，面色变异，喘息腹痛，反侧瘈疭，状似惊痫，但眼不上窜耳。治法宜辟邪安正，散惊宁神，苏合香丸……主之”（《幼科发挥》）。徐灵胎说，“此辟邪驱秽之圣方，惟冰麝太多，宜减大半”。此方亦用于寒凝气滞，痛而致厥者，中病即止，以免损耗元气。

小儿食物中毒，痉厥昏迷，除即时以胆矾一分（0.3克）灌服探吐外，给以紫金锭（亦名玉枢丹，解毒万病丹）适量开水磨服，须臾泻下秽物，以清洁肠胃。此方内服外用，民间用于儿科广泛流传，徐灵胎认为，“此秘药中第一方也，或入硃砂，雄黄各五钱尤效”。

万氏“至圣保命丹”一名紫金锭子，“一儿病惊风，诸医作风治之不效，万曰此非风也，乃因惊得之，风从肝治，惊从心治，不识病源，如何有效，乃取至圣保命丹治之，搐止”。（《幼科发挥》）

（二）脱证 小儿病元气大虚，昏厥甚至出现口张，目合，汗出，气促，手撒之候，宜急用独参场。（分量随人随证）功能益气固脱（《幼科类萃》）此一时急救之法，待元气渐回，即当随证用药。（《兰台轨范》）

如出现汗冷、肢厥、脉微欲绝，此属阴阳气血暴脱，宜参附汤（人参3〜6克，附片2〜3克）加姜炭2克，红枣3枚水煎服，肢温汗止为度。

一女子年14岁，“因惊寒热发搐，服镇惊之药，更吐血，寻衣撮空，身如灸，烦躁不眠，饮食不入，脉洪大而无伦次，按之豁然而空，用加味八味丸料二剂，诸证悉退，脉息按之如丝，无气以动，用人参一两煎服，不应；仍用人参一两，附子五分，二剂元气顿复”。（《历代儿科医案集成》），本案用参系按成人计量，小儿应递减为宜。

一儿暑病热极、脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治，徐灵胎曰：“此即刻亡阳矣，急进参附汤以回其阳，但此证乃热病所变。因热甚汗出而亡阳，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死”（《洄溪医案》）

如夏令热伤元气，气短怠倦，口渴多汗，宜参脉散以双补气阴，加黄芪，甘草名补气汤治自汗、怔忡，能使足力湧出。

一儿甫七岁，“诊得脉虚，身热自汗，是伤于暑也，气不足以息，言不足以听。是正气不胜也。医投发散清凉，恐汗出不止，即难救药。宜以参、芪为君，东垣谓参、芪、甘草、甘温能除大热，合千金生脉散，为长夏体虚受暑之主药……”。（《历代儿科医案集成》）

（三）高热惊厥 小儿感冒风寒郁而为热，体温虽高而恶寒无汗的表证仍在，用方忌凉遏而宜宣发。即《内经》“体若燔炭，汗出而散”之旨，以《肘后》葱豉汤，“葱白和豆豉结合，微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏的顾虑”。此上海张氏名医经验（见《近代中医流派经验选集》），冬加苏叶、杏仁，春加荆芥、防风，夏加粉葛、薄荷，秋加桑叶、蝉衣，灵活运用，尤为无弊。

钱氏用栀豉饮子“治小儿蓄热在中，身热烦躁，昏迷不食”，（《小儿药证直诀》）。近人治时邪感袭，身热未解，心烦懊憹，脉形弦滑，舌苔黄腻，相当于热邪过卫入气的阶段，不可早用阴柔寒滞的方药，而豆豉的透达解肌仍不可少，山栀的轻清泄膈热，在所必需，若药太凉，则使邪不外达而内闭。展气化以轻清，连翘、牛蒡子、淡黄芩、薄荷、甘草可伍也。

如“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”证见神识不清，热极则激动肝风，而为抽风痉厥，宜用羚羊钩芚汤、以平肝熄风，如无羚羊角，可用山羊角十倍其量，或锈铁烧红淬水代之（民间经验），若高热昏迷，抽风明显者，可选用牛黄丸、紫雪、至宝丹（三宝），清心开窍，镇痉熄风。

钱氏用紫雪“治惊痫百病，烦热涎厥，及伤寒胃热发斑，一切热毒，喉痹肿痛。又治疮疹，毒气上攻咽喉，水浆不下。”（《小儿药证直诀》）按章次公云：“病者服之，谵语神蒙立止，此药兼有解毒镇静能力，”故董汲称为“神仙紫雪”。

钱氏用至宝丹治“诸痫急惊，心热卒中客忤，不得眠睡，烦躁，风涎搐搦，及伤寒狂语，伏热呕吐，并宜服之”。（《小儿药证直诀》）。

万氏牛黄清心丸，治心热神昏，王晋三曰：“此方古有数方，其义各别，若治温邪内陷，包络神昏者，惟万氏此方为妙。”安宫牛黄丸是其衍化，牛黄丸清心热之功居多，至宝丹安神之效较著，紫雪丹除清心安神同于二方外，又有行结滞通二便之功。沈仲圭说：“三方皆开窍之剂，但紫雪以泻热开窍为长；至宝丹具透窍镇痉之能；安宫牛黄丸清心醒神，而各方均可随证和汤剂同用”。

此外，钱氏抱龙丸“治身热昏睡……热痰壅塞，惊风潮搐。”（《小儿药证直诀》）万氏用此方“治小儿风痰，热甚昏睡，急惊”。（《幼科发挥》）张山雷说：“是方胆星、竹黄不过为痰热而设，然麝香太重，宜大减之”。（《钱氏儿科案疏》）

程杏轩说：小儿感受暑风，发热不退，肢搐体僵，目斜口啮，此证小儿夏间患者甚多，治之不如法，往往不救，予治此证，每用黄土一石，捣细摊于凉地，上铺荷叶，再用蒲蓆与儿垫卧，俟热退惊定，方可抱起。（《历代儿科医案集成》）此法泥土吸热，荷叶清暑。益阳李星鹄于五十年代治“乙型脑炎”34例均用此法退烧，并佐以藿香正气散加减。或问：为什么药用宣发？星老说，治湿气郁遏之热应以“不关门”为原则。（见李星鹄《乙型脑炎治疗经验》）

小儿高热惊厥，挽回危局后，多出现气液两伤，阴阳平衡失调，仍宜辨证论治，如气阴亏损，烦躁口渴，防其余热复炽。万氏用竹叶石膏汤“治虚热”（《幼科发挥》），叶天士云：“粗工亦知热病，与泻白散加芩、连之属，不知愈苦助燥，必增他变，当以辛凉甘润之方，燥气自平而愈。慎勿用苦燥刼烁胃汁。”（叶天士《幼科要略》），实得万氏心传，而衍化出养胃汤。

高热之后，要提防心气虚弱，小儿热病后，特别是白喉之后易出现，证见气促，心忡，甚至宗气动衣，脉细数不调，此邪少虚多，宜炙甘草汤去姜、桂、酒，加丹参以育阴除热，活血养心。

高热之后，热邪深入，肝肾阴伤，易于肝风内动，证见痉厥神昏而手足心热，舌短烦躁，舌绛口干，先酌与牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与吴鞠通加减复脉汤存阴，三甲（生牡蛎、鳖甲、生龟版）潜阳。（小儿温热病多见此证）

万氏说：“大抵小儿易为虚实，调理但取其平，补泻无过其剂。尤忌巴、牛，勿多金、石。辛热走气以耗阴，苦寒败阳而损胃”。（《幼科发挥》）

但应用成方，不能“刻舟求剑”。《素问•阴阳应象大论》说：“治病必求于本”。“阳病治阴，阴病治阳”是求本；谨察阴阳所在而调之，以平为期”是求本；通过现象，寻求本质，判别真假，是求本；从错综复杂的见症中，分清主次，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面也是求本。且“脾胃为后天之本”，故有“四时百病，胃气为本”“万病不已，宜从中（脾胃）治”的传统经验。“肾为先天之本”。《难经•八难》云：“肾者五脏六腑之本，十二经之根……。亦名守邪之神”。可见先后天之本，实寓有防御机理与免疫功能的奥义。只宜保护，不宜挫伤，故钱仲阳的眼中“肾无实证”，方密斋的经验：“脾胃虚弱，则百病蠭起”，诚实践有得之言。