第一节 五脏辨证

小儿由于其生理病理特点，在辨证论治中亦有其特点，除一般运用六经、八纲，卫气营血和三焦辨证等方法，基本和成人相同外，前人还根据小儿机体的特点，创立了“五脏证治”的辨证论治体系。主要通过四诊搜集证候，按五脏所主加以分析归纳，对临床辨证有一定的帮助。其法首先见于钱乙的《小儿药证直诀》，以后张洁古、万密斋、王肯堂等各有所补充。兹综合如表1：

表1 五脏辨证纲要

五脏 所主 本病 色诊 脉象 辨证 性能表现
肝 风 惊叫、直视、呵欠、项强、抽搐 青 弦 寒：目珠青、手足挛缩，厥冷，呕涎 热：目赤，烦闷、口中气热，手足乱动，甚则抽搐 实：目直视、惊叫，颈项强急，甚则身反折强直 虚：咬牙，多呵欠，徐徐瘈疭 常有余
心 惊热 心悸，壮热，哭叫，渴饮，手足动摇。神乱不安 赤 数 寒：形寒肢冷，心区憋闷，气短 热：目赤，壮热，口中气热，喜饮，欲就冷，手足烦扰 实：壮热，烦渴，哭叫，喜仰卧或昏睡，发惊搐 虚：神疲，气短，自汗，卧而动悸不安 为火为热
脾 湿 体重、困倦，多睡，不思饮食，泄泻 迟（缓） 寒：腹胀，便溏，嗜卧，肢倦 热：目内黄，腹胀，口臭，便秽，尿黄 实：腹胀痛，矢气臭秽，身热饮水，泄泻黄赤 虚：怠惰嗜卧，四肢不收，昏睡，露睛 常不足
肺 咳喘 喷嚏，流涕鼻塞，咳嗽喘息，哽气或长出气，闷乱 白 浮 寒：鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，喘闷，渴不喜饮 热：喘咳，呼吸不利，鼻干或衄血，手掐眉目鼻面 实：喘急，气粗，面赤，目突，稠痰不出，便秘尿赤 虚：哽气或长出气，喘而气少，皮毛干燥，面色白 娇脏
肾 虚寒或虚热 目无精光，畏亮足胫逆冷，或舌红，少精，烦躁不眠 黑 沉 虚：阳虚：面浮，灰暗或㿠白，形寒便溏，尿清长或不禁 阴虚：舌红少津，烦躁不眠、便干，尿短 常虚

五脏证治：通过儿科不断临床实践，亦在不断向前发展。清代温热学说的创立，更加丰富了儿科学的治疗理论。清代温病学家叶天士、吴鞠通，他们从临床中观察到儿科热性病居多，传变迅速。因此，不能机械地照搬用世俗通套之方。叶氏在《幼科要略》中提出，必须根据小儿生理特点进行辨证论治，预防疾病传变恶化，不能以见证施治来代替。叶氏对小儿热病的治疗法则，在五脏证治的基础上，提出了四序学说，以四时新感六淫之邪立论。在《三时伏气外感篇》中，阐述了一种由外感而引起的昏迷、惊厥、四肢厥冷，身体壮热、为小儿暑厥。外感暑邪，为此病产生的主要病因。暑邪为阳，易伤心气入营而煎熬阴血，热伤津液，热极生风，燥伤肝，故易牵引肝风内动而出现痉厥。叶氏认为暑邪初在卫气，则为恶寒、头痛、气粗，热甚微渴，邪渐入营，则见谵语，烦躁，蒸热。舌绛，则为热陷心包。热伤肝，故见昏迷惊厥，角弓反张，四肢抽搐，唇焦舌燥等证。若病入血分，反渴不多饮，唇舌绛赤，出现斑疹昏狂。这是叶氏卫气营血理论，在儿科临床工作中的具体运用。

总之，小儿病的辨证论治，首先应当掌握小儿机体的特点，发病原因和病理机制，运用五脏证治理论对小儿杂病进行治疗，运用六经、卫气营血，三焦和时序学说，对小儿热性病进行治疗。在实践中，对各种辨证方法应该恰当结合，灵活运用，才能做到确切无误。