呃逆

呃逆，古称“哕”，俗称“打嗝”。是胃气上逆的一种病证。临床以气逆上冲，出于喉间，呃逆连声，声短而频，不能自止为主要特征。本证主要因寒热二气相搏，胃气上逆动膈所致。亦与肺、肝气郁，横逆犯胃，肾气不纳，厥气上冲等有关。其证有寒热之分，虚实之别。

呃逆可偶然单独发生，亦可兼见于他病，本节主要介绍单纯出现的持续性呃逆为主，若在其他疾病过程中出现呃逆，亦可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多因饮食不当、中焦虚寒、湿热郁肺、胃阴不足所致。

（一）饮食不当 小儿脾常不足，胃肠狭小，若乳食不节，停积不化，则气滞不行，升降失常，胃气上逆动膈而发生呃逆。

（二）中焦虚寒 小儿禀赋不足，或后天失调，过食生冷；或过服寒凉药物，损伤中阳，中气虚寒，寒凝气滞，胃失和降，气逆动膈而呃逆。

（三）湿热郁肺 外感湿邪，内蕴中焦，郁而生热；或饮食不节，伤脾生湿，湿热内蕴，肺气痹郁，不得宣降，以致胃气上逆动膈而呃。

（四）胃阴不足 热病耗伤胃阴，或汗吐下太过，损伤胃津，致使胃中阴液不足，失于濡润，则虚火上炎，和降失常而发生本证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.呃逆初起，呃声响亮有力，连续发作，多实；呃而大小便不利者，多实。久病而乍呃，呃声低怯无力而断续者，多虚；呃而清便自调者，多虚。

2.寒证呃逆沉缓，面清肢冷便溏；热证呃声高响而短，面红肢热，烦渴便结。

3.轻证呃逆常偶尔发作，其势轻微，气顺则已；重证呃逆多屡呃不止，常在其他急慢性疾病过程中出现。

本证应与干呕、嗳气鉴别：

1.干呕：是指胃气上逆而出，有声无物的病证。呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，不能自止的病证。

2.嗳气：是患儿将内郁之气嗳出，使中气得伸而为快，有时可兼酸腐气味，每因中焦气滞，胸膈胀满而发。与呃逆之喉间呃呃连声不同。

（二）论治要点

呃逆一证，有寒热虚实之分，治疗应分别采用温、清、补、泻的方法。凡呃逆声强气盛而脉见滑实者，多宜清降。若声小息数，脉见微弱者，多宜温补。寒呃可温可散，寒去气自舒。热呃可清可降，热退则气自平。阳气虚弱宜温补脾肾。胃阴不足宜养胃生津，并注意适当加入和胃止呃、平降气逆之品。

（三）常见证治

1.实证：

（1）客寒犯胃：

证候：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒愈甚，纳减，口和不渴，二便清利，舌苔白润，脉象迟缓。

治法：温胃散寒，降逆止呃。

方例：丁香柿蒂汤。

寒甚者，加吴茱萸；呃甚而兼痰涎者，可加半夏、陈皮。

（2）胃火上逆：

证候：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤、大便秘结，舌苔黄，脉滑数。

治法：清火降逆，和胃止呃。

方例：竹叶石膏汤加柿蒂、竹茹。

大便难、腹胀满者，酌加大黄、枳实、厚朴。若胃热呃逆、小便不通、小腹胀满者，改用猪苓汤。

（3）湿热郁肺：

证候：呃逆连声，或兼咳嗽，咽阻胸闷，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清宣肺痹，清热渗湿。

方例：宣痹汤。

呃逆甚者，加旋复花、代赭石；热甚者，加黄芩、滑石；兼咳嗽者，加杏仁、川贝母。

（4）乳食停滞：

证候：呃逆连声，嗳腐吞酸，腹胀或痛，不思乳食，舌苔白厚，脉象滑实，指纹沉滞。

治疗：消食导滞，和胃降逆。

方例：保和丸加苏叶、黄连。

腹胀便结者，加枳实、厚朴、大黄。

2.虚证：

（1）中气虚寒：

证候：呃声低怯，气不接续，面色苍白，手足不温，甚或厥逆，神疲倦怠，食少便溏，舌质淡，脉沉弱，指纹淡青。

治法：温补脾胃，和胃降逆。

方例：附子理中汤加丁香、吴茱萸。

若中虚痰结、气逆不降者，用旋复代赭石汤加降香。

（2）胃阴不足：

证候：呃声急促而不连续，口舌干燥，口渴喜饮，大便干结，舌质红，舌苔少或花剥，脉象细数。

治法：益气养阴，和胃止呃。

方例：益胃汤。

临床应用时可加陈皮、竹茹、枇杷叶，胃气大虚，不思饮食可加太子参、山药。

（四）临证权变

呃逆初起，若仅系偶然发作，症状大多轻微，可以不治而愈。若呃逆持续不断，久呃伤胃，耗损胃气，往往可使症状由实变虚，或虚者更虚。若少数危重病人晚期出现呃逆，乃是元气衰败，胃气将绝之征象。

〔调护〕

1.进食不要急、快、冷、烫，要细嚼慢咽，进易于消化富于营养的食物。

2.小儿在啼哭气郁之时，不宜进食。呃逆发生之后，较大的小儿可令其作深呼吸，或按摩前胸，自天突至神阙，引气下行。也可听音乐，看电影、讲故事，使之转移情志。

(应用例案〕

东阳李氏子，病伤寒阳明内实，医与补药治而成发呃。十日后，召予诊其脉，长而实大，与大承气汤下之，热退而呃逆止。又盤松周氏子得伤寒证，七日热退而呃，连声不绝。举家徬徨，召予诊脉，六脉皆沉细无力，人倦甚。以补中益气汤作大剂，加炮附子一钱，一日三贴，兼与灸乳根（乳头直下，乳房下沟凹陷处，双）、气海（脐下1.5寸）三处，当日呃止，脉亦充而平安。（虞天民《医学正传》）

按：同是呃逆，治有温凉之异，补泻之殊，都用大剂挽回危局，设非潜神默察，切脉谛，辨证明，胆大而心细者，不能出奇以制胜。所以，陈修园说“医非聪明特达者莫为”，可以引人反思。

〔简便验方〕

1.刀豆6〜15克煎水，或焙干研末开水冲服均可。

2.广天仙子6〜9克煎水，频服。若配伍白芍、甘草，对治呃逆更能增效。

3.鬼针草6〜15克煎水频服。

4.黑芝麻、白砂糖各适量。将黑芝麻炒熟，杵碎，拌入白砂糖，每次服数汤匙。

5.威灵仙、蜂蜜各30克。煎水内服。

6.取艾条1支，点燃，安放在床头旁13〜15分钟。

〔文献摘录〕

《景岳全书•呃逆》：“哕者，呃逆也，非咳逆也。咳嗽之甚者也，非呃逆也。干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也。噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣”。

《景岳全书•呃逆》：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气逆而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者。但察其因而治其气，自无不愈……然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也”。