喘嗽

喘嗽是小儿肺系疾患中常见的一种疾病。临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、甚则涕泪闭塞，张口抬肩，摇身撷肚等为主要特征。病情严重者，可伴见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝等心阳虚衰或壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，呼吸浅促等邪陷厥阴的危候。本病常继发于感冒、麻疹之后，或伴发于其它疾病过程中。先天不足、疳证等体质虚弱的病儿患此病后，病情常较重，且可反复发病或迁延难愈。

喘嗽的命名，首见于谢玉琼《麻科活人全书•气促发喘鼻煽胸高第五十一篇》，是对麻疹期中出现肺闭喘嗽症状时所立的证候病名。至于历代文献所述的“肺风痰喘”、“火热喘急”、“马脾风”等，均属喘嗽中的一种症状，未能包括本病的全部证候。

本病一年四季都可发生，而以冬春两季及气候骤变时更为多见。二岁以下的婴幼儿更易罹疾，年龄愈小，其发病率越高，病情越重。

〔病因病机〕

本病多由感受风邪，而又因小儿形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力差而发病。秦景明《病因脉治》说：“肺家伏热，外冒风邪，束于肌表，肺热不得发泄。”可见导致本病发生往往是内外合邪为患，而内因即体质因素是发病的主要方面。风邪侵犯肺卫，引起肺气郁闭则是本病病机。风邪有夹寒夹热不同，故可呈现风寒或风热的证候，临床所见，风热者多于风寒，这是因为小儿为稚阴稚阳之体，疾病传变迅速，风寒之邪急速热化的缘故。

邪气闭阻于肺，肺络失宣，则水液输化无权，留滞肺络，凝而为痰，阻于气道，痰随气逆，往往壮热烦渴，喘嗽多痰，甚则痰声漉漉，如邪热化火，内陷厥阴，则可致狂乱，昏迷，抽搐之变证。

肺气闭塞，则血流不畅，脉道壅滞，故重症病儿常有颜面苍白，口唇指甲、舌质发紫等气滞血瘀证象。若正不敌邪，心血瘀阻加重，心失所养造成心气不足，可导致心阳不振之变。心阳不振则血脉不得温运，又会加重血瘀和肺气闭塞，造成恶性循环，最终出现阳气暴脱。

总之，主要是由于外邪侵犯于肺，使肺气郁阻，日久生热，肺热熏蒸，将津液化为痰浊，痰阻肺络，壅塞气道，不得宣通，因而上逆，发为喘嗽。其病位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝，其病机主要是肺气郁闭之演变，痰热是主要的病理产物。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病初期与感冒相似，但表证时间短暂，很快化热入里，发为喘嗽。证见喉间䶎齁，咳嗽不得舒畅，喘息不止，面青潮热，啼哭惊乱。

2.若火毒炽盛，内陷厥阴者，可出现壮热烦渴，狂乱，昏迷抽搐；若邪盛正虚，心阳虚衰者可出现面色苍白青灰，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微弱疾数等变证。

本病应与咳嗽、气管阻塞病证鉴别：

1.咳嗽：①以咳嗽为主要证状。②一般不发热或低热，全身情況好，症状较轻。③少有并发症。

2.气管阻塞（又称“支气管异物”）：①有异物吸入史，突然出现呛咳。②临床表现因异物的大小、阻塞的部位、阻塞的程度、以及体位变化等因素的影响而轻重不一。③病程迁延，复感外邪时可反复发热。

（二）论治要点

由于本病病因有风寒、风热不同，患儿年龄体质有别，故发病有缓急，病情有轻重，按本病发生发展的临床演变规律，可分常、变二证。常证以风邪闭肺、痰热闭肺最为常见，故本病的基本治则，以宣肺定喘、清热化痰为主。痰多者首应涤痰，喘甚者先予平喘，肺热者宜清肺泄热，病久气阴耗伤者则宜补气养阴。对于各种变证则应根据病情变化，灵活论治。

（三）常见证治

1.风邪闭肺：多为本病的早期，根据受邪性质不同，可分风寒闭肺和风热闭肺，其中以风热闭肺为多见。

（1）风寒闭肺：

证候：发热无汗，呛咳气急，不渴，痰白而稀，舌苔薄白或白腻，质不红，指纹青，脉浮紧，年长儿常自诉恶寒体痛，此证多见于气候严寒季节。

治法：辛温开肺。

方例：三拗汤合葱豉汤或华盖散。

咳嗽痰多者，加炒莱菔子、姜半夏；如寒邪外束，里有伏热，表现为咳嗽气促，发热口渴心烦，苔白腻脉数者，宜大青龙汤。

（2）风热闭肺：

证候：轻证可见发热恶风，咳嗽气促，微有汗出，口渴痰多，咽部红赤，舌苔薄白微黄，脉象浮数。重证则见高热不退，咳嗽频频，气急鼻煽，涕泪俱无，鼻孔烟霉，喉中痰鸣，口渴烦躁，面色红赤，小便黄少，大便不畅，舌质红、苔黄干，脉象浮数而滑。

治法：轻证以辛凉轻剂宣肺化痰；重证以辛凉重剂化痰定喘。

方例：轻证用银翘散；重证用麻杏石甘汤。痰多色黄者加浙贝、竹沥、半夏、天竺黄；热重便秘者，加桑白皮、制大黄；邪热伤阴者，加鲜石斛、鲜生地、荸荠汁等。

2.痰热闭肺：

证候：壮热烦躁，气急鼻煽明显，喉鸣痰涌，声如拉锯，面色青紫发绀，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄厚，脉象洪数。甚则两胁煽动，胸髙抬肩，摇身撷肚。

治法：清热宣肺，涤痰定喘。

方例：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

热毒炽盛者，加黄芩、山栀、黄连；痰热壅盛者，加天竺黄、胆南星、竹沥、半夏。喘甚痰涌、便秘而病情较急者，可用牛黄夺命散。面唇严重青紫者，加紫丹参、当归、赤芍、红花。

3.正虚邪恶：多见于本病后期恢复阶段，其特点是虚多邪少，根据病邪性质和体质情况可分阴虚肺热和肺脾气虚二证。

（1）阴虚肺热：

证候：潮热盗汗，面唇樱红或潮红，干咳痰少，舌苔光剥，舌质红而干，脉象细数。

治法：养阴清肺。

方例：沙参麦冬汤

潮热干咳甚者，可选加青蒿、白薇、地骨皮、五味子、瓜壳、川贝等。

（2）肺脾气虚：

证候：低热起伏不定，面色㿠白无华，若易汗出，咳嗽无力，喉中痰鸣，气喘不甚明显，精神疲乏，消瘦纳呆，大便溏薄，舌苔白滑，舌质淡，脉细无力。

治法：益气健脾。

方例：人参五味子汤。

虚汗特多者，加黄芪。痰多者加陈皮、半夏、陈胆星。咳嗽甚者，加紫苑、冬花。胃纳不振者，加谷、麦芽。

（四）临证权变

在本病发展过程中，若突然面色苍白青灰，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不盛，四肢厥冷，虚烦不安，右胁下并可按及瘀块，舌苔薄白，舌略紫，脉象微弱疾数者，乃是心阳虚衰的表现，应急予温补心阳，救逆固脱。宜参附龙牡救逆汤治疗。若气阴两竭，可加生脉散育阴潜阳救逆。同时于上方中酌加当归、红花、丹参等活血化瘀之品，以助血行畅利。若热邪炽盛，化火内陷厥阴者，可出现壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。法当急予平肝熄风，清心开窍。方用羚羊钩藤汤，牛黄清心丸为治。若痰多深度昏迷者，于前方加菖蒲、郁金开窍解郁，天竺黄、竹沥、猴枣散豁痰。其它如紫雪丹、安宫牛黄丸，亦可随证选用。

〔调护〕

1.保持室内环境清洁，空气新鲜及室内适当温度、湿度。

2.保持安静，经常变换体位。

3.饮食宜清淡易于消化，忌吃油腻荤腥、辛辣刺激食物，以免助热生痰。

4.对重证患儿要随时巡视，吸痰和观察病情变化。

5.对先后天不足，疳证等病儿患有本病者，除积极治疗本病外，同时还要治疗原发病。

〔应用例案〕

例一、何某某，男，9个半月。病历号：68068；1962年12月10日初诊。

患儿因咳嗽月余，日渐加重，且发热作喘，经某院诊为“支气管肺炎（极重型）”。

体温，39.8℃.精神不佳，时时烦扰昏睡，呼吸促迫，鼻煽胁动，喘憋（给氧气吸入），面赤唇红，大便每日8〜9次，有奶瓣，粘而色黄，小便黄少，脉浮数有力。

辨证：肺内蕴热，感受温邪，邪热充斥内外灼伤津液。

治法：清热解毒，宣肺疏解，少佐益阴。

方例：芥穗3.6克 板蓝根4.5克 花粉6克 炒栀仁3克 元参6克 射干1.8克 麻黄0.9克 杏仁3克 安宫牛黄散0.9克 分三次服。

服药三剂病情好转，体温渐降至正常，咳嗽有痰，大便正常，眠食均佳。上方去牛黄散加减，再予数剂告愈。（《中医杂志》10：8：1964。）

按：本例为肺内蕴热复感温邪，以致邪热充斥内外，津液灼伤，治宜清解疏宣，少佐益阴之品，方中加入安宫牛黄丸（《温病条辨》方）能加强清热解毒，兼开痰热之闭，故服之效如桴鼓。

例二、徐孩，发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，指纹色紫，已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风湿与有形之痰热互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之温邪不解，有似惊厥，实非惊厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无盖也，当此危急之秋，非大将不能去大敌，拟麻杏石甘汤加减，冀挽回于十一。

麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹沥五钱（冲） 活芦根一两（去节）

二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽气逆，喉中尙有痰声，脉滑数，指纹缩退，口干欲饮，小溲短赤，风温痰热，交阻肺胃。一时未易清彻，仍击鼓再进。

麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱广郁金一钱 天竺黄二钱 兜铃钱半 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱（冲） 活芦根二两（去节）

三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热减，气急平，嚼齿抽搐亦平，惟咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄，风温已得外解，痰热亦有下行之势，脉仍滑数，余焰留恋，然质小体稚，毋使过之。今宜制小其剂。

净蝉衣八分 川、象贝各钱半 金银花三钱 通草八分杏仁三钱 炙远志五分 连翘钱半 花粉三钱 兜铃钱半 冬瓜子三钱 活芦根一两（去节） 荸荠汁一酒盅（冲） 冬桑叶三钱

〔简便验方〕

肺炎合剂：银杏9克、青黛3克、地骨皮9克、钩藤9克、车前草9克、陈皮9克，水煎服，每日一剂。

〔文献摘录〕

《幼科要略》：“风温肺病，治在上焦。……此证初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。若色苍，热胜烦渴，用石膏、竹叶辛凉清散，……。若日数渐多，邪不得解，芩、连、凉膈亦可用。至热邪逆传膻中，神昏目瞑，鼻窍无涕泄，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸。病减后，余热，只甘寒养胃阴足矣”。

《婴童百问•喘急》：“其伤寒肺气壅盛发喘者，是表不解，以小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤。辨其冷热而施治焉”。