咳嗽

咳嗽是肺系疾患中的一种常见证候。《幼幼集成•咳嗽证治》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽。”说明“咳”和“嗽”在含义上是不同的。由于二者又多并见，故通称为咳嗽。在古代文献中，又有“百晬嗽”的记载，这是指乳儿在生后百日内的咳嗽，亦称“乳嗽”或“胎嗽”。

咳嗽，一年四季均可发生，但以冬春季及气候突变时较多发。临床以3岁以下婴幼儿最为多见。导致小儿咳嗽的原因虽然很多，但以外感咳嗽属常见，至于另有一些特殊的肺系疾患，如肺炎喘嗽、哮喘、肺胀、肺痨、肺痈以及麻疹，百日咳等传染病均不在本篇论述。

〔病因病机〕

本病可分外感咳嗽，内伤咳嗽。

（一）外感咳嗽 一般认为六淫之邪犯肺，是导致外感咳嗽的主要原因。但由于四时气候变化不同，人体所载受的致病外邪亦有区别，加之小儿体质阴阳之偏，因而在临床上也就会出现风寒、风热及燥热等不同性质的咳嗽。然风为百病之长，其他外邪又多随风而侵袭人体，所以在外感咳嗽诸证中，多以风为先导。

（二）内伤咳嗽 小儿内伤咳嗽的原因有二：一是其他脏腑有病累及于肺，常见于乳食伤脾，脾虚生痰而引起的咳嗽，小儿“脾常不足”在调养失宜时，食停中焦，运化不良，精微生化无源则水反为湿，湿聚为痰，痰馈于肺，故前贤有“脾为生痰之源，肺为停痰之器”之说。又如小儿肝气亢逆化火，木火上炎，或心经蕴热，日久化火，火炼津液为痰，阻碍肺气肃降，亦能发生咳嗽。故《素问•咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”一是肺脏受损而累及他脏，如久咳则气津耗损，肺气大伤，常会累及于脾，即“子盗母气”。故临床上因肺脾同虚所致咳嗽屡见不鲜。此外，肺津耗伤，常涉及肾阴不足，故又有“母病及子”而致咳者。

（三）内外合邪 外因形体受寒，内因伤于生冷，亦是导致小儿咳嗽的原因之一。

小儿咳嗽的致病原因虽多，但其发病机理则一，皆须在肺脏受累之后才能发生。不过外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有他脏生病起于肺，而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者。

肺主气而司呼吸，为五脏之华盖，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入升降之道，外合皮毛，主一身之表。肺朝百脉，使入胃之水谷生化精微而散发全身，在于气化，则能生人，令气道通畅，呼吸均匀；在于水液，则通调水道，下输膀胱，当肺卫受邪，则肺气郁闭不宣，清肃之令失常，气道不利，肺气上逆则发为咳嗽。同时，每在感受外邪之后，肺失宣降，通调水道功能受影响，肺中津液不能外达，而聚集肺络化生为痰，令肺气壅遏，咳更加剧。若小儿体质素虚，或外感咳嗽白久不愈，耗伤正气，则更易复感外邪，致使咳嗽累作，肺气愈伤，清肃功能难复，久之发展为内伤咳嗽。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.首先分清属于外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽由感受六淫之邪而起，兼有相应外感症状，起病急，病程短，大多咳嗽气粗声高，痰涎稠厚，临床以实证、表证、热证居多。

2.内伤咳嗽则有较长的咳嗽病史，往往有各脏腑功能失调的症状，而无邪犯肌表之证。起病缓，病程较长，大多咳声低弱，痰稀色白，或干咳无痰，多属里证、虚证、或虚实互见，但以虚证居多。

咳嗽需与肺痨、肺胀、哮喘相鉴别；

1.肺痨：

（1）由虚损所引起。

（2）常同时出现咳嗽、潮热、盗汗、不思饮食、消瘦等证。

（3）X线检查可发现原发病灶。

2.肺胀：

（1）有久患咳、喘、哮等病不愈的病史。

（2）在咳嗽的同时，并有胸中烦闷、膨膨胀满、上气咳喘、甚至面目晦暗、唇舌紫钳、颜面四肢浮肿等证。

（3）病情缠绵，经久难愈。

3.哮喘：

（1）虽有咳嗽，但以哮或喘为其主要临床表证。

（2）哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼。

（3）喘证主要表现呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。

（二）论治要点

小儿咳嗽的治疗，首先要辨明外感、内伤及其见证的属性。外感咳嗽，多属实证。风寒者，宜疏风散寒，宣肺止咳；风热者，宜疏风清热，化痰止咳；燥热者，宜润肺止咳。总之，外感咳嗽，必以疏散表邪，宣肺止咳为治，以期邪退正复而嗽止，若未能表散，邪气留连而不解。但咳嗽初起，切不可误用寒凉滋润之药闭其肺窍，而必须以辛散为先著。内伤咳嗽，每与痰热、痰湿、气虚、食积、阴伤有关，治疗时宜于心、脾、肺三脏进行审证求因，尚须注意节饮食，适寒温。

（三）常见证治

1.外感咳嗽：

（1）风寒咳嗽：

证候：初起咳嗽频作，喉痒身重，痰白稀薄，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，或全身痠痛，舌苔薄白，脉象浮紧，指纹青红。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方例：金沸草散。

若风寒兼湿，证见咳嗽痰多，胸脘作闷，舌苔白腻，脉濡者，治宜疏散风寒，佐以燥湿祛痰，方用杏苏散之类。若风寒挟热者，治宜散寒宣肺，佐以清热，方用三拗汤加黄芩。

（2）风热咳嗽：

证候：咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热，头痛，恶风微汗出，舌苔薄黄，质红，脉象浮数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方例：桑菊饮。

肺热重者，加黄芩。气粗，口渴重者，加生石膏、天花粉。咽喉红肿者，加板兰根、玄参、射干。痰多者，加贝母、瓜蒌。鼻衄者，加白茅根、藕节等。

（3）燥热咳嗽：

证候：干咳无痰，或痰少粘稠难出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，或有恶风发热，痰中带白丝，舌尖红，苔薄黄而干，脉细略数。

治法：清肺润燥止咳。

方例：桑杏汤。

痰稠难咯而咽干甚者，可加瓜蒌根、麦冬、芦根等清润之品。

以上外感咳嗽诸证，如日久不愈，或愈而复发，喉痒咳嗽，咯痰不爽，咳甚则面红，呕吐，表证不甚者，可选用止嗽散加减，此方温凉并用，对余邪未清，肺气失于肃降，兼有痰浊者，用之最宜。

2.内伤咳嗽：

（1）痰热咳嗽：

证候：咳嗽痰多，稠粘难咯，发热面赤，目赤唇红，口苦作渴，烦躁不宁，甚则鼻衄，小便短赤；大便干燥，苔黄舌红，脉象滑数。

治法：清肺化痰。

方例：清宁散。

若痰鸣者，加竹沥、胆南星、天竺黄。咳引胸胁胀痛者，加枳壳、川楝子。痰热重者，加黛蛤散、瓜蒌皮、鱼腥草。

（2）痰湿咳嗽：

证候：咳嗽痰壅，色白而稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，苔白腻，脉象滑。

治法：化痰燥湿。

方例：二陈汤加味。

若痰湿不化蕴而化热者，法当清肺化痰，用千金苇茎汤加桑白皮、瓜蒌、黄芩、鱼腥草。

（3）阴虚咳嗽：

证候：干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或咳痰带血，午后潮热，舌红少苔，脉象细数。

治法：养阴润肺，宁嗽止咳。

方例：沙参麦冬汤。

虚热甚者，加元参、生地。咳甚者，加川贝、炙枇叶。潮热盗汗颧红者，加银柴胡、青蒿、地骨皮。咳甚痰中带血者，加芦根、藕节、阿胶。

（4）气虚咳嗽：

证候：咳而无力，痰白清稀，面色㿠白，气短懒言，语声低微，喜温畏寒，体虚多汗，舌质淡嫩，脉细少力，指纹沉淡。

治法：健脾益气，敛肺止咳。

方例：六君子汤。

若肺气虚，营卫不和者，可合桂枝汤。

（5）食积咳嗽：

证候：咳嗽痰多，不思乳食，暧腐吞酸，口臭腹胀，夜卧不安，大便稀溏、夹有不消化食物残渣，秽气较甚。舌淡红或红，舌苔白厚，脉象沉滑，指纹沉滞。

治法：消食导滞，祛痰除湿。

方例：曲麦二陈汤。

腹胀甚者，加莱菔子，厚朴。

〔调护〕

1.患病后要适当休息，多渴水，并注意保持室内空气流通，避免煤气、尘烟，油气等刺激。

2.注意气候变化、防止受凉。尤其是秋冬季节，注意胸腹部保暖。

3.患病期间禁食生冷瓜果及辛辣煎煿之物。

4.及时治疗，彻底根除，防止诱发其他疾病。

5.加强身体锻炼，增强抗病能力。

〔应用例案〕

例一、王某，女，2岁。时犯咳逆之症，逢秋凉又作。咳嗽较多，痰阻不爽，发音稍哑，胃纳较少，二便如常，舌稍红，苔薄白，其脉濡滑，此证新感风寒，肺气不宣，当以止嗽散宣肺开音，化痰止咳。药用：

荆芥4.5克 桔梗3克 橘红3克 生甘草3克 白前9克 紫苑9克 苏梗叶9克 百部10克 象贝6克 杏仁6克

三剂后咳和音开，唯痰浊未清，续以二陈加味，其证渐平，（《幼科刍言•小儿呼吸道疾病的遣方用药》）

按：止嗽散治外感咳嗽之表证已不显者，疗效肯定。本案咳嗽痰多，加象贝化痰，杏仁止咳，紫苏宣肺。气顺则痰消咳止。执古方而不泥，此为活法。

例二、晨起痰先浓后薄，定是脾胃湿痰，早起大便常薄而溏，亦是脾胃湿热。脾不健，湿不化，上蒸于胃为痰，下注于肠为泻，脉濡细而滑，舌苔黄而腻。治法宜健脾理胃。药用：

茯苓 姜半夏 橘红 甘草 冬术 杏仁 川贝 冬瓜子 苡仁 竹茹 扁豆衣 瓦楞子（《清代名医医案精华•金子久医案》）

按：脾恶湿，湿困脾机 脾不化湿，津液变为痰涎，止阻于肺则咳，下趋于肠则泻。治疗抓住脾胃，健脾燥湿，不治咳而咳止，不止泻而泻除。《内经》“必伏其所主，而先其所因”此之谓也。非临床老手，不能若此。

〔简便验方〕

（1）紫苏9克、陈皮9克、白萝卜片12克用水一碗煎成半碗，加红糖一汤匙，趁热温服，适用于风寒咳嗽。

（2）雅梨一个去核，杏仁9克、冰糖15克水煎服，适用于风热咳嗽。

（3）鲜桑叶9克、鲜枇杷叶9克（去毛）水煎服，适用于痰热咳嗽。

（4）鱼腥草60克、杏仁9克、桔梗12克、水煎服，适用于痰热咳嗽。

（5）制半夏末12克、白矾末2克、甘草末6克，先将半夏末水煎成膏，后入白矾末与甘草末和匀成丸，每丸3克，每日含化一丸，适用于痰湿咳嗽。

（6）川贝母6克、雪梨一个、冰糖15克，氷煎服，适用于咳嗽时间较长，干咳少痰。

〔文献摘录〕

《素问•咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

《河间六书•咳嗽论》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而嗽也”。

《景岳全书•咳嗽》：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”。

《婴童百问•咳嗽》：“然肺主气，应于皮毛，肺为五脏华盖，小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒；则咳多痰涎，喉中鸣急；肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必泄壅滞”。