痹证 附：舞蹈证

痹证是感受风寒湿热之邪所致的病证。临床以肌肉、关节等处疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀和屈伸不利为主要特征。由于感邪之寒热不同，小儿之体质有异，痹证又有风寒湿痹和热痹两大类型。

现代医学所称之“风湿热”、“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“多发性肌炎”等可参考本篇内容辨证施治。

〔病因病机〕

本证病因可分外因、内因两种。

（一）外因

1.风寒湿邪闭阻经络：小儿素体虚弱，腠理空疏，若久卧湿地，触冒风雨，风寒湿邪乘虚而入，搏结于肌肉、筋骨、气血痹阻不通而致痛、麻诸症。

2.风寒湿邪，久郁化热：小儿体禀纯阳，感受风寒湿邪，日久易从热化而成热痹，此即《类证治裁》所谓：“初因风寒湿邪郁闭阳分，久则化热致痛”之证。

3.风湿热邪注络成痹：外感风湿热邪，或脾湿内蕴，日久化热，湿热流注关节经络，气血郁滞，导致关节红肿热痛之热痹。

（二）内因

1.阳虚致痹：小儿脏腑娇嫩，气血阴阳易虚，阳虚则卫外不固，腠理空疏，风寒湿邪乘虚侵入而成痹。

2.阳盛致痹：小儿为纯阳之体，阳气偏盛或阴液不充，感邪之后，易从热化，而成热痹。

所以，小儿痹证，是在正气先虚的条件下，外邪侵袭，阻滞经络血脉，气血运行不畅而形成的。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.痹证常因风、寒、湿邪或风、湿、热邪杂至而成，但临床表现各有偏重。风邪盛则成“行痹”，因风性善动，故表现为关节游走性疼痛；寒邪盛则成“痛痹”，因寒性凝滞，络阻痛甚，故表现为关节剧痛；湿邪盛则成“着痹”，因湿性重浊，故表现为关节肿胀、麻木、沉着；热邪盛则成“热痹”，因热阳邪，故表现为关节红肿。

2.痹证初起多为风寒湿热之邪侵袭人体，阻闭经络气血，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展，由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，多为正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋脉失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。

3.病程日久，迁延不愈，即能波及脏腑，如络脉瘀阻，可以出现心悸、怔忡的症状，故《内经》指出：“久病不去者；内舍于其合也”。这是辨病程新久时要注意的。

4.痹证发作时间，部分患者可见到㾦㿔或瘾疹，前者多见于关节隆突部位，大如麻豆，坚硬，不易消散，但无触痛。《千金要方》把它作为历节病的症状之一。《类证治裁》亦云：“其历节风痛无定处，遍历骨节，痛如虎啮……风之甚者也，其手指挛曲，身多㾦㿔”。后者多发生于四肢内侧和躯干部，为淡红色不规则环状圈，时隐时现。㾦㿔和瘾诊的出现，不仅有一定的诊断价值，而且其数量的多少和存在时间的长短，与病情的轻重、进退有关。

（二）论治要点

小儿痹证，初病多为实证，治以散邪为先，久病多为虚证，治以扶正为主。风痹痛无定处，多以祛风为主；痛痹疼痛剧烈，重在散寒；湿痹肢体沉重麻木，首先利湿；热痹局部红肿热痛，急宜清热。因此，祛风、散寒、利湿、清热四法，是针对引起痹证的外邪及其偏胜的治疗总则。一般说来，治痹新病忌温补，久病忌苦寒。

（三）常见证治

1.行痹：

证候：肢体关节疼痛，游走不定，涉及多个关节，而以腕、肘、膝、踝为多见，关节屈伸不便，或见恶心，发热等表现，舌苔薄白或白腻，脉象浮或浮缓。

治法：祛风通络为主，佐以散寒燥湿。

方例：防风汤或蠲痹汤。

若臂肩、肘、腕关节痛甚者，为风胜于上，加白芷、桑枝、川芎；若腰、膝、髋、踝关节痛甚，行动不便者，为风湿胜于下，加续断、五加皮、晚蚕砂。

2、痛痹：

证候：肢体关节疼痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒则痛增，得热则痛减，关节屈伸不利，局部皮肤不仁，触之不热，舌苔白，脉弦紧。

治法：温经散寒为主，佐以祛风燥湿。

方例：乌头汤或乌头桂枝附子汤。

四肢疼痛甚者，酌加海风藤、鸡血藤，关节肿甚者，加五加皮、苡米、晚蚕砂。气血不足者，加黄芪、党参、当归、白芍。

3.着痹：

证候：肢体关节疼痛重着，活动不灵，痛处固定不移，或肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

治法：利湿活络为主，佐以祛风散寒。

方例：薏苡仁汤。

日久不愈，气血不足者，可用加味黄芪桂枝五物汤，病及肝肾、筋骨者，可用独活寄生汤或三痹汤；因痰瘀阻络而致之局部刺痛，冷痛、麻木、皮色紫黯，关节畸形者，应予化痰祛瘀通络之剂，如法夏、广皮、丹参、红花、䗪虫、蜣螂之类。

4.热痹：

证候：关节红肿疼痛，局部灼热，恶风，发热、多汗、口渴、闷烦不安，舌苔黄燥，脉滑数等热甚之证；或见胸闷脘痞，身重，汗多而粘，面黄，舌苔灰腻或黄腻，或疼痛常以下肢为甚等湿热证。

治法：清热化湿，宣通经络。

方例：白虎加桂枝汤或宣痹汤。

发热甚、咽痛者，加桔梗、生甘草；口渴饮冷，多汗者，加天花粉、麦冬、石斛；皮肤红斑者，加丹皮、生地、玄参；筋脉不利者，加地龙、蚕沙。

（四）临证权变

久病患儿治风宜结合养血，所谓“治风先治血，血行风自灭”，以四物汤加味；治寒宜结合补火（肾阳），阳气足则阴凝散，以真武汤加淫羊藿、杜仲、狗脊、巴戟、牛膝等；治湿宜结合补脾气，所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻。”以补中益气加防风、威灵仙，豨猃草等；出现瘀血症状者，可用身痛逐瘀汤，或大、小活络丹。

〔调护〕

1.平时注意加强体育锻炼、提高身体素质；注意防寒保暖，避免常在潮湿之地嬉戏。避免汗出当风，防止感冒。

2.适当增加营养，以增强抗病能力。

〔应用例案〕

吴某，女，11岁，省民航局家属。

1973年9月30日初诊：发热六十余日，两度高热住院，治之热退，出院又发。最近上午热平，下午热起，体温在38℃以上，咽痛口臭，面色萎黄，四肢削瘦，两膝及足跗酸楚，红肿作痛，难以行走，脉濡而数，舌质红，苔白腻，多次检查抗O、血沉均升高，此属风湿下受，久而化热，蕴于肌体，深达筋络，应以祛风湿、清湿热，佐以宣络为治。处方：

防风4.5克 独活3克 秦艽4.5克 威灵仙3.5克 炒苍术4.5克 汉防己6克 川萆薢6克 五加皮6克 宣木瓜6克 炒川柏3.5克 生薏仁12克 怀牛膝4.5克 5剂。

10月6日复诊：药后肢节酸楚略松，膝肘作痛亦轻，午后仍有低热，守原方加减，加海桐皮6克，豨猃草6克，忍冬藤9克，除牛膝、秦艽、防风，再进5剂。

10月11日三诊：筋络宣和，酸楚已定，低热乃清，苔腻退薄，脉濡，仍按原法施治，处方：

桑寄生6克 豨猃草9克 海桐皮4.5克 石楠叶4.5克 炒苍术4.5克 薏苡仁9克 川萆薢6克 木瓜6克 络石藤9克 忍冬藤9克 5剂。

10月18日四诊：叠进宣风祛湿，清热通络之品，体重肌酸，关节酸痛渐次消失，但不耐行走时间过长，低热早已不起，当循序推进，以求根愈，再守原方增损。加寻骨风6克，鬼箭羽6克，除苍术、黄柏，5剂。

10月24日五诊：诸症消逝，本月22日复查抗O在500单位以下，为巩固疗效，嘱服木瓜丸祛湿清热，每日二次，每次6克，连服一月。（《儿科临床医案》）

按：风湿兼热，感于肌表，循经入络，投用祛湿清热之剂，单用不足以祛邪，须佐宣通筋络之品，反复固旋，服药20剂乃愈。

〔简便验方〕

（一）内服方

1.苍术、滑石、黄柏、川牛膝、桑枝，水煎服，对热痹有效。

2.鸡血藤、海风藤各10克，水煎服，对风寒痹有效。

3.舒筋活络丸，每服一粒，日二次。

4.骨碎补30克，狗肉适量，燉服。

5.老鹤草、豨猃草各10克，水煎服。

（二）外治方

1.川乌30克、草乌30克、松节30克、生南星30克、生半夏30克，研末，酒浸，搽患处。

2.生艾叶15克、生川乌9克、白芷9克、川芎9克、羌活9克，共为粗末，分为两份，各装入布口袋，封口放入水中煎煮，煎时加鲜大葱4〜5根，生姜一片，均捣碎，老酒一杯，煮沸20分钟后，取出一个口袋，将水压干，趁热敷贴痛处，两口袋轮流使用，每次热敷15分钟，每日二次，每剂可用2〜3次，热敷时注意避风，敷后擦干，注意保温。本方适用于痛痹。

3.海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30克，水煎，趁热薰洗关节，每日1〜2次，每次20〜〜30分钟，坚持一月以上。

〔文献摘录〕

《类证治裁》：诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹。

《医宗必读•痹》：治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废；大抵参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者，利湿为主，祛风解寒也不可缺，大抵参以补膊补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。

附：舞蹈证

舞蹈证是由于风湿内侵入脑所致的疾病。临床以四肢运动呈舞蹈样姿式，睡眠时又自行消失为主要特征。

舞蹈证之产生，总由风湿之邪侵入体内，日久不解，郁而化热，灼伤阴血，使筋脉失养，而出现四肢自动。《证治准绳•振顫》曰：“筋脉约束不住，莫能任持，风之象也。”此风非外风之谓，乃“阴血衰则热而风生焉”（《金匮翼•振顫》）

“脑为元神之府”，若风湿之邪直侵于脑，则病深难解，日久化热伤及脑阴，使脑不主神，不能司宰四肢百骸，则见肢体不自主运动，如舞蹈之状。

本病的基本病机是风湿郁久化热使阴血受损，或脑阴被灼使肢体筋脉失其濡养或失其主宰而成。

本病多见于5〜15岁的女孩。患儿记忆力减退，运动乏力，容易激动，举止笨拙，衣着不能自理；最突出的表现是不自主的无意识动作，颜面肌肉抽搐而表现奇异面容，且变换不已，如呶嘴伸舌，抬眉眨眼，似笑非笑；上肢运动过多时有耸肩，握物易掉，阵挛样舞动；下肢运动增强时行路蹒跚易倒，不能直至，有时躯干亦有绕脊柱的扭动。这些不自主的动作，于激动、紧张和厌倦时加剧，入睡后即停止。舞蹈证的病程中，同时伴有痹证者并不多见。根据上述症状，可作诊断。

本病须注意与癎证鉴别，癎为发作性疾病，“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏”（《古今医案•五癎》）。这与舞蹈证的不自主性运动有别，只要掌握二者特点，不难鉴别。

本病治疗的基本原则是滋阴养血熄风和填充脑阴。

（―）阴血亏虚、筋脉失养

证候：四肢不自主运动，运动不协调，烦躁，表情怪异，可伴有手足心热，舌质淡红，少苔，脉细数。

治法：滋阴养血，兼祛风通络。

方药：防己地黄汤。

（二）脑阴受损

证候：除不自主、不协调的肢体运动外，尙见头目晕眩，或记忆力减退，脉细弱，舌红。

治法：滋阴补脑。

方药：麦味地黄丸加猪脊髓、龟版等。