第二章 病因病机

〔自学时数〕3学时

〔面授时数〕1.5学时

〔目的要求〕了解外科疾病在病因病机上的特点。

第一节 致病因素

病因是引起疾病的内在的和外来的各种因素。中医病因学说的特点是“审证求因”，即根据不同临床证候推求病因。要想掌握好外科病因学说，就必须熟悉各种致病因素的性质、特点以及它们各自引发的外科疾病的特殊表现，临证时根据这些临床表现推求病因，从而准确地辨证论治。现将外科中常见的病因分述如下：

一、外因

（一）外感六淫

风、寒、暑、湿、燥、火称为六淫，均能引发外科疾病，但大多以火毒为主。

1.火毒：火热是外科疾病中最主要的致病因素，如《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生。”火乃热之极，热为火之渐，火与热都属阳邪，两者郁久都可生毒。热毒势缓，火毒势猛。

火毒蕴于肌肤：见局部灼热，焮红肿硬，甚或紫黯，疼痛；热毒郁久，可腐肉成脓，如疖肿等。

热结肠胃：见身热，腹痛拒按，拘急胀满，恶心，呕吐，大便秘结，小便黄赤，脉洪滑数，苔黄厚，如肠痈等。

火毒内攻脏腑：见高热头痛，烦躁不安，脉多洪数，苔多黄厚，甚或见神昏谵语等一系列危重证候，如疔毒“走黄”、疽证"内陷”等证。

2.湿邪：湿为阴邪，其性重浊、粘腻，常与其它病邪结合而为病，在外科中与热邪结合者尤多。

湿邪留滞肌肤，见肿胀光亮，糜烂流津，痒如虫行皮中，病情日久不愈，如湿疮、脓疱疮等。

湿热内犯脏腑：见胸痞脘胀，口苦咽干，食欲不振，呕吐恶心，口渴不欲多饮，身热不扬，汗出不退；水走肠间漉漉有声，大便溏薄或秘结，小便浑浊，甚或出现黄疸，如急性胆囊炎和肠痈等。

湿热下注：见肢体沉重，肿胀光亮，按之凹陷不起，状如烂棉，劳累后加重；热重者则焮红疼痛，甚或皮肤起庖，溃烂，坏死，疼如汤泼火灼，昼轻夜重；或有尿急、尿频、尿痛、尿血等症状，如下肢丹毒、臁疮、䐔病、脱疽、石淋等。

湿邪兼挟风热：在肩背颈项头面等处，可见斑疹浮肿，红晕散漫，游走无定，搔痒难忍，如风疹块等。

3.寒邪：寒为阴邪，其性收引凝聚，常可使经络受阻，气血运行障碍，在外疡中见得较少，而致病笃重。

寒在肌肤：见皮肤局部暗红肿胀，轻者麻痛，重者出现水泡，血泡，腐烂，溃脓，久不收口，如冻疮等。

寒在经脉：见痛有定处，皮肤不红不热，甚或冰冷畏寒，肤色苍白或青紫，趺阳脉、太溪脉搏动微弱，甚则消失，如脱疽。

寒在筋骨：见筋骨隐隐疼痛，不红不热，但不欲行动。甚者痛彻入骨，不能屈伸转动，动则加剧，苔白腻，脉迟紧，如附骨疽等。

寒在脏腑：有内寒、外寒之别。内寒者，见腹痛绵绵，喜热怕冷，得热则缓，喜按，四肢逆冷，大便溏薄，脉沉迟，如某些慢性肠结等。外寒者，见发病急骤，腹痛剧烈，腹胀便结，呕不能食，脉多沉紧，甚或脉伏，如肠结等。

4.风邪：多犯人体上部和肌表，在外科中多与热、湿两邪相兼致病。

风热上受：见头项宣肿，皮色发红，发病急，病势快。浮肿，游走迅速，如大头瘟、痄腮等。

风火毒盛：见头面部红肿热痛，病势急速，全身伴有壮热烦渴，尿黄便秘，脉浮数或洪数，如面部丹毒，有头疽等病。

风犯肌肤：皮肤上出现形状不一的皮疹，成块成片，或白或红，此起彼消，或者皮肤干燥脱屑，干痒无水泡，甚至搔破亦不流滋水，搔痕能很快愈合，不留疤痕等，如风疹块或干癣等。

5.暑邪：盛夏酷暑，易伤元气，耗津液。暑多挟湿，症见疖肿疼痛，甚或遍体丛生，并身热汗出，头重胸痞，渴不多饮，脉濡数，苔白腻，如暑疖、暑湿流注等。

6.燥邪：燥易伤津，而津枯液耗，则肌肤干燥，搔痒脱屑，毛发干枯，如血燥血热所致的白屑风及皮肤搔痒、白疕等。

（二）感受特殊之毒

外科疾病中，可因虫兽咬伤，或接触了某些特殊物质而发病。

1.毒蛇、疯犬，毒蝎、蜈蚣等咬伤，直接引发蛇伤、狂犬病等。此类原因易见，症状明确，不再赘述。

2.有些人因于禀赋特异，不耐接触某些物质，如羊毛、漆、荨麻、毛虫、沥青、铬酸、染料及某种药品等，经过一定时间后出现皮肤损害。轻则出现红斑、丘疹，重则出现水庖、脓庖或溃烂坏死，如漆疮、沥青疮及药疹等。

（三）外伤

外科疾病中，可因跌打损伤，沸水、火焰及强酸、强碱等化学药品，直接伤害人体而发生外伤病和烧伤性疾病等。

二、内因

由于恣意六欲或七情郁结，均能发生外科疾病，但以气郁血瘀所致者为多。

（一）气病

气病以气郁、气滞、气逆和气虚为常见。

1.气郁：肝性喜条达而恶抑郁，若情志不遂，或恼怒伤肝，肝气郁结；或忧思伤脾，脾失健运，痰湿内生；郁气、湿痰互阻于经络，结聚成块，渐增胀痛，全身症状有胸胁满闷，纳呆腹胀，焦躁易怒，月经失调，生气后症状加重；若气郁化火则胸胁胀痛，甚则绞痛阵作，口苦咽干，或寒战高热等。常见的乳癖、乳岩、癭瘤、瘰疬及胆石症等，多为气郁所致。

2.气滞：人身之气，聚则有形，散而无迹，腹内气机阻滞，则阵发疼痛，攻痛无常，如疝气、部分腹内痈肿等。

3.气逆：胃气以降为顺，以升为逆，如果外邪滞留肠胃，胃气不能正常下行，则逆而上冲，症见腹痛，恶心，呕吐，不食，如肠结等。

4.气虚：气为全身之动力，以保证人体各器官的正常功能。若卫气不足则自汗，正气不足则皮肌萎缩，全身乏力；脾气不足，可致气虚下陷，常引起肛肠脱垂，形成痔疮、脱肛等疾病。

（二）血病

血病有血虚、血瘀、出血等，其中以血瘀为主，而以寒凝血瘀和气滞血瘀较常见。

寒凝血瘀：“寒则血凝涩’’。寒邪留滞为血瘀的主要因，如前所述寒在筋脉等。

气滞血瘀：气滞血疲，痛有常所，往来不离其处，其痛如刺，拒按，时发寒热，脉涩，舌质可见瘀斑、瘀点等。血瘀于肌表则为青紫肿痛、结节斑块，色素沉着，皮肤肥厚，如一般软组织损伤、结节性红斑等。血阻于营卫则郁而生热，红肿热痛，成脓破溃，如痈、疽等病。血瘀于脏腑则腹痛、便血，或发寒热，如肠痈脓肿等。

血虚：血虚肌肤失养，则干燥、皲裂、脱屑、作痒、如白疮等。肠道血虚津枯，则往往引起大便秘结。

（三）食

食滞肠胃，或由素体脾胃阳虚，或因暴饮暴食而致宿食不化，症见腹痛，腹胀，烦闷不宁，恶心呕吐，嗳腐吞酸，胃脘高突，大便秘结，脉滑实，苔厚腻。

"膏梁厚味，足生大丁。”饮食不节，恣食甘肥滋腻和辛辣刺激之品，可使脾胃受损，湿热火毒内生，从而发为痈疽。

（四）肝肾不足

房事不节，肾气内损，骨髓空虚，风寒乘虚侵袭，则见骨与关节隐隐酸痛，甚则屈伸不利，成脓迟缓，溃后不易收敛，如流痰等证。又肾阴不足，虚火内生，灼津为痰，痰火凝结，阻于经隧，则为瘰疬、马刀等证。肝肾不足引起的皮肤病多为慢性，皮肤干燥脱屑，肥厚粗糙，色素沉着，指甲干厚，或生疣目、血痣，多伴有头晕目眩，耳鸣，腰膝痠软，失眠多梦等。

（五）虫

虫积腹痛，时痛时止，痛时剧烈，辗转不安，烦躁出汗，恶心呕吐，甚或吐蛔，痛止则静，如蛔厥症。若虫积于下腹，则腹胀甚而腹痛轻，便秘、久则呕吐，脉弦实，如蛔虫性肠结症。虫在肌肤，则搔痒剧烈，发生丘疹、疱疹、脓疱，重者滋水淋漓，相互传染，如疥疮、虫咬皮炎等病。但亦有些病是“以痒为虫”，并不能真正找到虫。

需要注意的几个问题：

1.六淫致病与季节有一定关系：因时邪偏胜，袭於肌肤筋骨，即发外疡，而六气分属四季，如春天风淫所胜，则易生头面疮疡，痄腮时毒。长夏湿盛，骄阳酷烈，暑湿热交蒸，易发暑疖、暑湿流注以及其它脓肿。冬令严寒所胜，气滞血凝，易发冻疮。所以，审证求因之时，应该注意时令，考虑气候变化对人体的影响。

2.外疡发病原因与发病部位有一定的关系：古人谓“头面肿为风”、“脚肿为湿"，确属经验之谈。发于人体上部（头、面、肩、项等处）的疮疡，如时毒、发颐、牙周炎、骨槽风等多为风温、风热所致；发于人体中部（胸、腹、腰、背）之外疡，如乳痈、胁疽等，多因气郁、火郁所引起；发于人体下部（臀、腿、胫、足）之外疡，如臁疮等，多由湿热或寒湿所致。又如同一种疾病，发生于不同部位，其病因也不尽相同。如丹毒发于头面，则多挟风邪；发于两胁，虚肿红热者，多兼气郁；发于股胫者，则多兼湿邪，治法亦各异。又如，同为䐔病，发于胸胁者多兼气郁，发于下肢者多为湿盛。这是一般规律，在诊断时还需四诊合参，才能更加准确，但如果忽略发病部位的重要意义，治疗就不会取得预期的效果。以上病因可以单独致病，也可以几种病因同时致病，甚至同一病人、同一疾病，在不同阶段，病因不同。如同一个石淋患者，在结石固定不移时，其病因可能是气滞血瘀；在结石移动时，其病因则可能是湿热下注。所以医者临床时，必须综合局部症状与全身症状进行全面的分析，才能审证求因。

第二节 发病机理

外科疾病的发病机理是探讨外科疾病的发生、发展和转变规律，揭示疾病的本质，从而为临床辨证论治提供根据，现将各类病的病机、外科病的发生、传变和转归等几方面分述如下：

一、各类病的病机

由于内伤、外感等致病因素单独或相兼侵犯人体，引起脏腑功能失调，气血运行紊乱，致使气血壅塞，经络闭阻，疾病发生，在外科疾病中代表性的病证有：疮疡、卒腹痛、皮肤病等。其病机各有特点：

（一）疮疡

疮疡的病理变化有红肿热痛（或隐痛硬结）、成脓破溃、生肌长皮和“走黄”、“內陷”等几个方面。这些基本反映了疮疡的发生和演变规律。现分别从以下几点论述疮疡的病机。

1.气血壅结：由于外邪侵犯或脏腑结热，五志化火等原因，使人体循环不息的气血功能破坏，经络阻塞，而形成局部的气血凝滞，或蕴结于肌肉，或滞留于筋骨。气血蕴结，不通则痛，局部则见肿胀疼痛。若失治或误治，气血蕴结未得解除，正气尚盛则邪气郁久而从热化，局部遂可出现焮红、热痛等征象，此即阳证。如痈、疽、疔、疖、流注等证的发生，皆为这种病理变化的结果。若素体虚弱，正气不足，不能从热化；或肾虚骼空，阴邪乘袭；或脾胃虚弱，痰湿内生，与郁结之肝气相搏，留注筋骨，则局部不红不热，只有隐隐作痛或酸痛，局部硬结或漫肿；或经年累月慢慢化热，局部才微红微热，转向化脓阶段，此为阴证。如瘰疬、痰核、流痰等证，皆为这种病理变化的结果。

2.热盛肉腐：不论是阳证还是阴证的疮疡，在发病初期不得消散者，病程或速或慢，病变皆继续发展。局部气血壅滞，不能疏通，愈久化热愈盛，遂使血肉腐败，酝酿液化而成脓。如《灵枢•痈疽》说，“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行；不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热；大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”这便是脓形成的机理，也是局部气血凝滞，进一步发展变化的病理过程。脓成熟到一定程度，局部皮肤亦被腐蚀破溃。于是由肿疡变为溃疡。

3.生肌长皮：疮疡破溃之后，毒随脓泄，若脏腑正气恢复，气血充足，则腐肉脱落，新肉生长，长皮敛口，气血恢复运行而愈；若气血不足，则腐肉不脱，新肉生长缓慢，难于收敛。可见生肌收口，与脾胃功能正常，气血充沛有关。

4.毒邪走散，内攻脏腑：疔疮、有头疽等证，因毒邪鸱张，脏腑虚弱，气血不足，不胜防御，遂使毒邪走散，循经络，入营血，内攻脏腑。继而扰乱神明，出现神昏谵语等“走黄”或“内陷"的一系列危重证候，这是体表疮疡影响脏腑而发生病变的病理过程。

总之，从疮疡的发生、发展和转归过程来看，可以概括为：局部经络阻塞，气血壅结，血肉腐败，以及脏腑功能失调。疮疡的特点以局部病变为主，如果我们能及时消除局部病变或设法阻止它对整体的影响，便很快就会治愈。所以古人对疮疡辨证，多从局部症状来探求全身的阴阳盛衰，是有一定道理的。

（二）卒腹痛

卒腹痛的基本症状有腹痛、黄疸、抽搐、神昏等，这些症状的发展演变基本代表了卒腹痛的病理变化。我们从分别引起这些症状的机理来认识卒腹痛的基本病机。

卒腹痛大致可分两大类：第一类是气机不利或气血郁闭所致，多出现在疾病的早期，相对而言病势较轻。第二类是脏器梗阻不通所致，多出现在前一类腹痛之后，病势较重。

1.气机不利：由于饮食失节，劳倦内伤或情志暴动等因素，使六腑气机不畅，气滞血瘀。具体言之，营行脉内，卫行脉外，并行不悖，周流不息。气遇邪而郁，则津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中则血变污浊。血受邪而滞，则经隧阻隔，或溢或结，则气血之正常循行受阻而不通，不通则痛。如肠痈、现代医学的急性胆道感染等病的早期疼痛，均为这类病机变化。同是上述原因，若作用于素体脾胃虚寒有胃肠溃疡病的患者时，则可导致脾胃气血郁闭而引起剧烈绞痛，甚至昏厥。

2.六腑通降功能减低或丧失：这是上述病理变化发展的继续。六腑的功能在于饮食的摄入、消化、吸收和排泄。这一过程必须不断运行，不能停滞，故古人科学地概括为“六腑以通为用”。六腑气机不利则往往造成六腑梗阻不通。不通则出现剧烈的持续性腹痛，同时伴有严重的全身症状，如发烧、呕吐、便秘或黄疸等等。象肠结、胆石症、胆道蛔虫症、严重肠痈和石淋等病均有这类病理变化。

3.湿热交阻：由于感受外邪，或素嗜酒肉肥甘，伤及脾胃，脾之运化水湿功能减退，造成湿热交阻，胆道不通，胆液外溢，熏染肌肤而发黄疸。如急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等引起的黄疸均为这类病理变化。

4.风火相煽，横窜经脉：因火毒炽盛或气郁化火，阳气暴张，热胜生风，风火相煽，上升巅顶则昏厥，横穿脉络则抽搐，如肠痈重证、严重的肠结证后期抽搐，多为这种病机所致。又有因久病阴虚血亏，血不荣筋，虚风内动，则手足蠕动，瘈疭或振颤等，如部分卒腹痛后期抽搐，即属此种病机。还有外伤后因感受外风，入里侵内，导致抽搐，如破伤风等病。

5.毒入营血，内攻脏腑：明代张景岳说：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱厥。”在卒腹痛危重时常有突然昏倒，不省人事，或伴有四胀（注：原文为“四胀”，疑为“四肢”）逆冷的厥证。这多因毒热炽盛，或大吐大汗，大量失血等，致使阴阳失调，正不胜邪，毒入营血，内攻脏腑，令人神昏魂荡而发此证，如若得不到及时和恰当治疗，可由厥转脱，甚或亡阴、亡阳，及至阴阳离决死亡。此为多数卒腹痛得不到恰当治疗的转归之一。

总之，卒腹痛的总病机多由气机不利，气滞血瘀，引起六腑通降功能降低或丧失，以致梗阻闭塞，从而邪郁化热，伤阴，动风，最后导致气血逆乱，阴阳离决。若正气来复，梗阻解除，气血和调则可痊愈。可见卒腹痛病机的特点是六腑不通。所以，如果我们能及时疏通气血，解除六腑梗阻，则其它病症迎刃而解，可见古人总结的“通则不痛”是有科学道理的。

（三）皮肤病

皮肤病的基本症状有搔痒、鳞屑、起疱、斑疹等，它们的病理变化，大致反映了皮肤病的基本病机。

1.搔痒：是皮肤病最常见的自觉症状，一般可分为风燥与湿热二类。

(1)风燥之痒：由于风邪侵袭肌肤，以风性善行数变，走窜四注，故遍体搔痒。风胜则燥，血燥生风，其痒而不感染腐烂，如牛皮癣、瘾疹、白疕、皮肤搔痒症等病。

(2)湿热之痒：由湿邪侵犯肌肤，留而不去，郁而生热，湿热生虫，则搔痒剧烈，滋水频流，容易糜烂传染，如湿疮、臁疮、疥疮等病。

2.鳞屑：是皮肤表面脱落的或可以刮落下的皮屑。有的因余热未消，皮肤被热邪所伤，鳞屑大批脱落，如烂喉痧、日晒疮等病之脱屑。有些慢性皮肤病，因血虚风燥，皮肤失养而脱落，如白疕，白屑风等的脱屑。

3.起疱：可分水疱、脓疱两大类。水疱多由于湿热或热毒之邪蕴结皮肤，不得疏泄，聚结成疱，如缠腰火丹、湿疮、天疱疮，丹毒等病之疱，脓疱多由火毒侵犯肌肤，热毒炽盛，肌肤化脓，故疱内含有脓液，周围常有红晕，疱破后糜烂流脓，最后结痂而愈，如脓窠疮等。

4.斑疹：斑为皮肤色泽变化，而无形态改变，斑有红白之分。白斑因外邪侵入毛孔，以致气机不利，肌肤失养而成，如白驳风等。红斑多由外邪内传，导致血热瘀结于肌肤而成，如酒皶鼻、丹毒等。有的斑片板硬，有腊样光泽，伴有畏寒肢冷，腹胀便溏、阳痿等全身症状，这多由素体阳虚，加之严寒外袭，或命门火衰，火不生土，脾肾阳虚所致，如硬皮病。还有的斑片，色红或暗红，多在面部呈蝶形，多伴有全身各系统的症状，如低热、头晕乏力、腰膝酸痛、口干唇燥等症，多由于先天不足，阴虚火旺所致。疹是限局的、实体的、隆起于皮肤表面的损害，不含液体，多为小米粒到豌豆大小。急性者色红，多属风热之邪，深入营血，血热则不能行于脉中，而溢于脉外，熏蒸于皮肤，而丘疹隐现，如风疹、药疹等。慢性者常呈正常肤色或深暗色，多为气滞或血瘀。

总之，皮肤病的病机特点为：外在的肌肤病变，是脏腑失调，气血失和，阴阳偏胜的结果，即“有诸内而必形诸外”。皮肤病的治疗，应该调整脏腑气血，使阴阳平衡，处处不能离开“治外必本诸内”的基本理论。

二、外科疾病的发生发展和转归

疾病的发生发展转归的过程，是邪正交争的过程。外科疾病虽然多发生于体表，但它的发生发展和转归也与脏腑、气血、经络密切相关。

外科病发生与否，与正气的盛衰有密切关系。一般来说，阴平阳秘，脏腑功能正常，气血充盛，阳气卫外功能固密，即使外感六淫，或内伤七情也不一定发病。反之，则易于发病。正如《内经》所说：“正气存内，邪不可干。”《外科启玄》也说：“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”此即“有诸内而必形诸外”的道理。

外科病的发展和传变也与正气密切相关。一般规律是气虚者患疮疡，难于发起破溃；血虚者患疮疡，难于生肌收口。气血充足者患疮疡，易于发起破溃，生肌长肉，愈合迅速，多为顺证。脏腑功能失调，气血不足者患疮疡，往往由于毒邪鸱张，侵入营血，内攻脏腑，扰乱神明，引动内风，出现谵语抽搐等一系列危重证候，成为“走黄”、“内陷”等证。另外，气血虚弱者患卒腹痛时，变症多、危症多、合并症多。而气血渐充，正气来复者，则能加速疾病康复。

外科疾病的转归也与脏腑功能正常与否有密切关系。古人认为，在疮疡病变过程中，脏腑未受损害，正气充盛，则多善证，预示转归较好。如果脏腑受伤，则恶证叠见，预示转归较差。古人总结的“五善七恶”学说，就是判断外疡的转归好坏的具体内容。

综上所述，可见外科疾病的发生发展和转归，都是由脏腑、气血和外邪斗争的情况决定的。

由于经络内源脏腑，外络体表，具有运行气血、联络人体各个组织的作用。所以，疮疡由外传里，内攻脏腑；或者脏腑失调，内疾外传，外达体表，发为疮疡。这些都是通过经络传导而实现的，所以，经络在疾病的发生、传变过程中起着重要作用。

三、疾病中的抗邪反应与病理改变

病邪侵犯人体后，随之可以引起一系列的病理变化：气血阻滞，脏腑功能失调，阴阳平衡紊乱，同时也可以激起正气的一系列抗邪反应，临床上所见的每一种疾病都存在着这样两个方面的表现。正邪在机体中相互影响、相互制约、相互斗争，它们哪一方面的盛衰，都影响着疾病的发生、发展和转归。临床上的治疗原则就是扶助正气，祛除邪气，使病体康复。如若分不清这个共存于病体内的对立的两个方面，则治疗时难免不犯“虚虚实实”之戒。例如常见的痈证，多为火毒侵犯肌肤，使气血壅结。其中疼痛，腐肉化脓、破溃等是其病理变化。此时若见痈部色焮红、有“护场”，同时有发热、肿胀，可排脓、生肌等现象，则是正气抗邪的表现。如片面的认为红肿热痛是热邪所致、故而用寒凉药物去直折，往往会造成热象虽退，正气则伤，疮形出现坚硬不消，反成坏证。

此外，病理改变与抗邪反应也不是绝对的对立关系，有时在一定的条件下，可以互相转化。如下肢深静脉炎发病后，由于肿胀、疼痛等所引起肢体运动障碍，此时若配合抬高患肢，不仅可减少疼痛，而且有助于患肢气血运行，减轻肿胀，有利于疾病恢复。若患肢长期得不到活动，便可导致血液流通不畅，治疗效果就不能巩固，如患者稍有活动，就可以引起病情反复。因此，我们对疾病中发生的各种症状，必须进行具体分析，审证求因，辨证施治，才能达到预期的效果。

总之，从以上论述中，可见外科病的基本病理变化不外阴阳偏胜，脏腑失和及气血运行障碍等几个方面。但外痈、卒腹痛（主要是急腹症）、皮肤病又各具特点。

复习思考题

1.火热之邪能引起哪些外科病证?

2.外疡的发病原因与部位有什么关系？

3.外科疾病与气血、脏腑的关系如何？

4.经络在外科疾病的传变中有什么作用？