第三章 四诊在外科学上的运用

〔自学时数〕2学时

〔面授时数〕1学时

〔目的要求〕掌握外科疾病局部病变的四诊。

外科四诊的意义和方法大致与内科相同，本节仅就四诊在外科学上应用的特点及独特的内容予以论述。

一、望诊

望诊主要是观察病人的色泽、神气、形态以及病人的排泄物等变化。

1.望颜色：首先是望面色。面色白，属虚寒；面色苍白枯槁属血虚；面色红，属热；面目鲜黄，属湿热黄疸；面色暗黑，多属血瘀、肾虚或虚寒；面色青紫，为肺气壅塞或气血瘀滞。

2.望神：神指精神、意识。病人精神好，意识清楚，多为病轻，预后好；精神不振，意识昏糊，多为病重，预后不佳。《外科正宗》曰：“形容憔悴，精神昏短……者死”，“久病目露神，毕竟命难存”。陈士铎论疮疡曰：“奇痛而有神气，此生之机也。”可见神气的好坏与预后有密切关系。某些皮肤病中，若见患者精神失常，其预后多欠佳；肠结患者，由痛苦转入精神淡漠者提示病情可能恶化。

3.望局部：外科疾病的局部望诊尤为重要，许多外科疾病通过局部望诊即可诊断。

4.望疮疡：

肿疡：皮色焮红者，多属热、属阳：色白者，多属寒、属阴；色灰黑者，多为死肌；色青紫者，多为血瘀；突然凹陷，色转暗红，是走黄内陷的特征。

溃疡：其色紫、灰暗不泽者，多难敛难愈；溃疡菜花样突起，或基底部呈珍珠样结合，或如岩穴，外渗血水，疮周色暗红，多见于乳岩、皮肤癌等症。溃疡在胫部内外踝之上，边缘硬突，起“缸口”，疮周色乌黑，或伴有湿疮糜烂、渗液者为臁疮。疮口呈空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，并挟有败絮样物，疮口愈合较为缓慢者是瘰疬之溃疡。褥疮溃疡均发生于人体易磨擦的部位，疮面坏死不易脱落，或疮口凹陷甚深，肉色不鲜，日久不易愈合。

5.望形态：指观察病人的形体和恣态。体形壮实，发育良好者，为体质强；体形消瘦，发育差者，为体质弱，胖人多痰湿，瘦人多虚火。患者病情不同，恣态各异：如对口疽患者，颈必强，头之转侧困难；附骨疽、鹤膝痰等下肢骨与关节病者，行走困难；龟背痰可致驼背；脱疽患者多抱足而坐；颈椎流痰多以手托下颌，而呈颈缩俯形之态；乳痈妇女多以手托乳房缓慢而行；尚有脸如狮面，眉毛脱落者是麻风。总之，仔细观察患者体态，有助于估计病变所在。

6.望皮疹：皮疹是诊断皮肤病的主要依据。皮疹色红者，多属热；色白者，多属风寒。皮疹燥痒、脱屑者，多属风燥；糜烂流津者，多属湿热。红色皮疹压之退色者，多为血热；压之不退色者，多为血热而瘀滞。

二、闻诊

闻诊包括耳闻、鼻嗅两方面内容。

1.耳闻：就是听病人的语音、呼吸、呕吐和呃逆的声音等。

语无伦次，烦躁多言，声音高亢者为谵语，乃热毒炽盛，内攻脏腑之候；呻吟呼号者，在外痈中多是酿脓或溃烂时的剧烈疼痛，在内痈中多为六腑梗阻或穿孔的剧痛表现。

气粗喘促，在外痈中多是毒邪内陷，传肺之险证；在内痈中多为肠结，胃肠穿孔等腹胀过度的表现。气息低微乃正气不足的现象。

呕吐、呃逆一般地说在肿疡初起，多为热毒炽盛；溃疡时，多为阴伤胃虚。但应详细辨别，如疮疡红肿热痛而呕吐者，为热毒灼胃；便秘，腹胀而呕吐，呃逆频作者，乃胃气上逆。胁痛，腹痛，口苦口干，而呕吐黄绿水者，为肝气乘脾。还有胃虚停痰而呕恶者，虫积，蛔厥而吐蛔者，均须分辨之。卒腹痛早期呕吐频繁，吐出物为胆汁、胃液者，多为肠结；呕吐不剧或呈满溢状，吐出物有粪臭者，亦为肠结。总之，吐声高扬者，属实、属热；吐声低微者，属虚、属寒。

2.鼻嗅：就是嗅患者排出的脓液、痰涕等气味。

如痰味腥臭，多为肺痈；鼻流臭涕，多属鼻渊。脓液腥臭难闻，病深在里，多损及筋骨，或为晚期癌肿破溃。胸胁、腹部溃疡，嗅及臭味，可能为“透膜”。肛门周围脓肿，脓流臭秽，多成瘘管。脓液略带腥味，而无异样臭味者，邪浅病轻。

三、问诊

外科疾病虽然多数有形可见，但对发病原因、旧病情况、现在病情、以及患者的自觉症状，都必须详细询问。

1.问病因：手足疔疮，多由外伤引起。疔疮受挤压或碰撞后出现高热者，应防“走黄”。乳房结块，坚硬不动，高低不平，经久不消，因情志所伤而引起者，应防患乳岩。臀部红肿，该查问有无注射药物史。右上腹钻顶样疼痛，应查问有无蛔虫病史。出现皮疹者，应询问饮食、用药及敏感物质的皮肤接触史。暴饮暴食可引起胃穿孔；饱餐后过度劳动可引起肠扭转；过度饮酒，过食肥腻，能诱发急性胰腺炎或胆石症等。精神刺激，可成为某些肠结或胆道疾病的主要诱因。

2.问寒热：疮疡初起发寒热，是营卫不和，经络阻塞，疮毒焮发所致。高热不退，肿痛日增，乃酿脓的征象。疮疡已溃，寒热继作，一般为毒邪未去，正不胜邪，或毒邪流窜，需防内陷。以上，为一般外痈的寒热规律。日晡潮热，五心烦热，为阴虚发热；但寒无热，脉细无力，为阳虚。寒热往来，口苦咽干，胸满胁痛，为肝胆湿热，此为内痈的寒热要点。

3.问汗：汗出热退，脉静身凉，是邪去正安之顺证。痈症汗出热退是消散的佳兆。汗出后更烦躁，脉大，为正不胜邪之逆象。痈证汗出热不退，则仍有继发的可能。疮疡兼自汗，多为气血不足。大汗，身热，口渴，腹痛，脉洪大为里实热证。先寒战，后汗出，为“战汗”，乃邪正交争，是病情发展的转折点。汗出如油，气促者，当防虚脱。

4.问二便：肿疡患者，大便秘结，小便黄赤，为火毒湿热内盛。溃疡患者，大便秘结，脉微芤濇，为气血衰弱。痔疮患者，排便时间延长，常有便意。便鲜血者，多为肛门直肠病变。柏油样便，多为上消化道出血。儿童腹部阵痛，而有血性粘液便者，多为肠结。婴幼儿便血，多为直肠瘜肉。大便腥臭者，大便形状变细，当防锁肛痔。肠痈出现大便次数增多，似痢不爽，小便似淋，乃为酿脓内溃的表现。腹痛，腹胀，呕吐，无排便、排气者，应考虑肠结的可能。

疮疡患者，小便频数，口干引饮，多为伴发消渴。发热而尿黄，量少，为热毒炽盛；尿黄如橘色，且起泡沫者，为黄疸。血尿，常由血热妄行所致，更应注意有否石淋病。尿血而无痛，则应警惕肿瘤的可能。小便频数，排尿困难，尿后余沥，或小便不通，多为前列腺肥大。

5.问饮食：疮疡患者，饮食如常者，病轻，预后佳。病久而不思饮食者，为脾胃已衰病情较重，或疮疡病势进展。腹痛患者，食后痛减，为脾胃虚；食后痛增者，为气滞血瘀或积食。口苦者，肝胆有热；嗳腐酸臭者，胃有宿食；口内甘腻者，脾虚湿盛。

6.问旧病：主要询问有无慢性疾患或传染性疾病的接触史。肺痨患者所患瘰疬或痔瘘，治疗多困难。疮疡患者，伴有消渴病，病情多顽固难愈。不少卒腹痛是慢性病的急性发作。如溃疡病急性穿孔，应问有无慢性胃病史，以及病程长短，病情轻重。

7.问月经：外科内服药，一般多有行气、活血、通经之品，有碍于妊娠和月经，临证时应该问清楚。此外，有些外科病与月经有直接关系，如月经疹，每逢经前出疹，经后好转。一般有三种表现：痛经疹，痛经伴有面部、四肢发红斑、风团样疹，月经后好转；粘膜溃疡，口腔、外阴等处在经前出现溃疡疼痛，经后好转；紫癜，经前出现紫癜，经后好转。

四、切诊

切诊包括脉诊与触诊两部分。

1.脉诊：脉象变化反映了人身脏腑气血的变化，外科疾病的发生、发展与脏腑功能、气血盛衰有密切关系。若不诊脉，就无法完全准确无误地辨认病情的变化，故脉诊也是外科重要的诊断方法之一。并且脉象反映的意义往往与内科有不同的含义。

浮脉：肿疡脉浮有力，为上焦风热之证；浮脉无力，是气血不足。若溃疡脉浮，仍有蔓延的可能；浮而无力，则为正气耗散，是为逆象。

沉脉：肿疡脉沉，是寒凝络滞，毒深势固之证，如附骨疽等病。溃疡脉沉，为毒邪尚存于内。

数脉：肿疡脉数，为邪热盛，若洪数为酿脓，溃疡脉数，乃余毒未化。

迟脉：肿疡脉迟，多属正气不足，脉症不符或寒邪内积之重证。溃疡脉迟，为脓毒已泄。在内痈中迟脉少见，可见于严重黄疸或晚期肠结患者，此则多正气虚惫之人，预后不佳。

滑脉：肿疡脉滑而数为热盛，为酿脓或有痰。溃疡脉滑利，为壅结已通之顺象，若滑而大，则是邪热未退，痰多气虚。

涩脉：肿疡脉涩，乃气血凝滞，肿势坚硬或湿痰聚结，滞塞经络。溃疡脉涩，为血虚，若涩而小弱，形瘦色夺，更为逆证。

弦脉：肿疡脉弦为气血不和，痰饮郁结，主痛。溃疡脉弦而数，则属邪毒鸱张未减，气血已虚，为逆候。腹痛严重者，脉多弦紧。

细脉：肿疡势盛时脉细弱，是正不胜邪，属逆象。溃疡毒气大泄，脉细而有神，尚为顺证、若细而弱，疮口难敛，则为阴血亏耗。在卒腹痛中，脉细数无力，为血亏津伤；若细微欲绝，则将虚脱，病情危重。

洪脉：肿疡脉洪，为热盛。溃疡脉洪，为病进，药之不退者，难治。

芤脉：为失血之候，肿疡见之，其人素有亡血之证。

总之，如清代陈士铎所说：“有余之脉，宜现于未溃之先，而不宜现于已溃之后；不足之脉，宜现于已溃之后，而不宜现于未溃之先”。因为未溃之时，邪实正盛，气滞血瘀，为常态，若见不足之虚、弱、细、缓等脉，则为脉证不符，治疗困难。已溃之后，毒随脓泄，气血大衰，正气不足，若见有余之脉，如浮、洪、滑、数，则亦是脉证不符，是邪盛气滞难化，治疗亦困难，预后较差。虽然如此，各脉如无断续，尚可治疗。若见到结、促、代、散之脉，更属危象。在肿疡阶段，因剧痛，气滞偶一见之，尚不能定为坏证；若溃后，久见结代，绝非佳兆，乃真元不续，药力难以解救。

2.触诊，触诊是用手触摸病变的局部，从而辨别疮疡的性质了解疼痛的部位以诊断疾病的一种方法，在外科诊断学中占有重要地位。

疮疡局部触诊：若触之高肿，灼热疼痛为阳证；触之平塌、发凉，不甚疼痛为阴证。颈部肿物，软如棉团者为气瘿。结块坚硬如石，表面高低不平，推之不移者，可能是癌瘤。

腹部触诊：痛而拒按多为实证；痛而喜按多为虚证；腹部压痛最明显的部位，往往是病变所在之处。腹部压痛之处固定，则为该部脏器有病。如腹内触及包块，则可能是蛔虫性或绞窄性肠结，或为肿瘤等。

循经络压痛点的触诊：脏腑有病，循其所属或有关经络的循行部位，常可触及有压痛点或有硬结、索条状物。如溃疡病穿孔、胃扩张，可在足三里穴下二寸及梁丘穴下有反应点。肠结，肠穿孔，可在温溜穴及养老穴下有反应点。肠痈在阑尾穴下有反应点。胆道疾患在胆囊穴（阳陵泉下一寸，压痛处）和外丘穴下有反应点，胰腺炎在地机穴下有反应点，等等，此类触诊不但可资辨证，而且在该处针灸治疗，每获良效。

复习思考题

1.外科病证局部症状的四诊要点有哪些？

2.脉诊在外科中的运用有什么特点？