第六节 肛瘘

肛瘘是肛门及直肠下段发生瘘管，一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。内口绝大多数在肛管齿线处的肛窦内、肛瘘多是肛门直肠周围痈疽的后遗症。其特点是：肛门周围有瘘管，流脓血水淋沥不止，肛周湿痒，外口封闭期间疼痛发作。

本病是肛门病中的常见病，约占肛门病的1/4，仅次于痔疮，可发生于任何年龄，以30〜40岁的中年人发病率最高。

宋《圣济总录》载“五痔之疾，治之不早……疮口不合，时流脓血，故成痔漏”。此后的文献记载有：“肾囊瘘”、“缠肠瘘”、“屈曲瘘”、 “蜂窝瘘”、 “龟尾瘘”、 “雌雄瘘”、“瓜蒂瘘”、“曲尺瘘”等。

本病分类方法很多，目前临床常用者，以外括约肌深部划线为标志，常见类型如下：

低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管,并通过外括约肌深厚以下，内口在肛窦附近。

低位复杂性肛瘘，瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。

高位单纯性肛痿：仅有一条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及管道有分支，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。

按疾病性质可以分为化脓性和结核性两类。

〔病因病机〕

多由肛门直肠周围痈疽溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅；或因肛裂、内痔等治疗不及时，染毒而成瘘证；或因肺、脾两虚，劳嗽成瘘。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是辨清虚实，要以局部症状结合全身症状，综合分析。二是要掌握肛瘘的发展规律，便于治疗。于肛门两侧的坐骨结节划一横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘4厘米以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4厘米以外，或外口在横钱之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲或马蹄形。

（二）论治要点

肛瘘的治疗以外治法手术为主，可以根治本病。内治法为辅，多用于手术前后，以增强体质，减轻症状，控制病情发展。手术治疗的关键，在于正确找到内口，并将内口切开或者切除。

（三）常见证治

肛痿主要症状有局部流脓、疼痛和瘙痒，但在急性期或慢性复杂性肛瘘，可伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦和食欲不振，临床上可分以下三种治疗。

1.实证：局部可扪得硬索状物，外口呈凸形，流脓多，有粪臭味，色黄而稠；脓液积聚时则疼痛明显，或有肛门瘙痒，全身有口干，发热，便秘，小便短赤，舌苔黄，脉弦数，是为湿热下迫肛肠。

治法：清热利湿。

方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。

2.虚证：局部无明显的硬索状物，外口凹陷呈潜行性，脓水稀薄，夹有干酪样败絮物，疮周紫褐，肉芽苍白，伴有虚热，盗汗，舌质淡红，脉细数等症状。属肺脾阴虚。

治法：养阴清热。

方药：青蒿鳖甲汤加萆薢、蒲公英等。

若肺虚加沙参、麦冬；脾虚加白术、怀山药。

3.气血双虚证：实证肛瘘日久，脓水渐少，或时有时无，呈间歇性流脓，肛门瘙痒，伴有疲倦乏力，唇甲苍白，消瘦，食欲不振，舌淡，苔白，脉细弱，为脓水久泄，气血受伤。

治法：养血补气。

方药：八珍汤加减，

（四）外治法

目前常用手术疗法，其中有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线结合疗法三种。

1.挂线疗法：具有简便、经济，不影响肛门功能，避免大便失禁，瘢痕小，引流通畅等优点，是目前治疗肛瘘较好的方法。

适应证：距离肛门4厘米以内，有内外口的低位肛瘘；亦作为复杂性肛瘘切开疗法的辅助方法。

禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者；癌证患者。

操作方法：取侧卧位，屈曲两腿，病侧在下，经局部消毒，以腰俞麻醉或以1%普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉。先在球头银丝探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针头从瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。然后，将食指伸入肛管，摸查探针球头，并将探针弯曲，从肛门口拉出，但要注意在插入探针时不能用暴力，以免造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管，提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并以双重结结扎之，然后在结扎线外1.5厘米处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，用红油膏纱布条嵌入伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。

术后处理：术后须保持大便通畅，必要时可给以润下剂。术后疼痛者可给止痛剂或采用耳针。每日便后坐浴、换药。一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，如结扎橡皮筋较松，需要再紧线一次。伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口。管道切开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。肛瘘在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，肿硬不消者，应检查有无支管或残留的管道。如有局部感染，给以清热解毒药物内服。

2.切开疗法：

适应证：低位单纯性肛痿和低位复杂性肛痿。对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

禁忌证：同挂线疗法。

操作方法：在常规消毒铺巾和局麻下，先用球头银丝探针找寻内口，了解内口部位。右手持有槽探针，自瘘管外口插入管道，穿出内口，以左手食指插入肛内，将探针自肛内挑出，再用一叶尖，一叶圆平的剪线剪刀，一叶尖的向下沿有槽探针沟将管道切开。如瘘管在3、9点处，不易将探针挑出时，可将食指插人肛内顶住有槽探针顶端，沿有槽探针沟剪开管道。创口出血，可用压迫法，烧灼法或搽止血药的棉花止血，切开后，先用八二丹或九一丹，结核用七三丹、红油膏外涂，一日1次，待腐脱新生，改用生肌白玉膏收口，每日换药1次，均须用棉花条松嵌入创口中隔开。

手术时注意事项：如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免肛门失禁。

瘘管于外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断扩约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。

高位肛瘘通过肛尾韧带，可以作纵形切开，不能作横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

〔调护〕

1.节制饮食，肛瘘发炎时，应忌油腻荤腥食物，以免助长病势。平素应力戒烟，酒、茶的嗜好。

2.保持肛门部卫生是极为重要的二环。每日便后用温开水洗清肛门。肛瘘发炎时可用苦参汤熏洗。

〔应用例案〕

石XX，男，24岁。肛门两旁流脓八个月。曾在南斯拉夫作六次手术未愈，国外诊断书写到：“建议作根治手术，因瘘管进入直肠，并在直肠周围组织有腔道。唯一可能办法是先做一人工肛门，然后切除被损伤的组织。”

检查：肛门两旁偏后各有一外口，距肛门4厘米、5厘米。探针探查发现主瘘道位于外括约肌深部以上，管道侵犯耻骨直肠肌。碘油造影显示为高位后马蹄形肛瘘。

治疗：采用切开挂线疗法。将主瘘管外括约肌深层以下的支管及空腔切开，处理内口。外括约肌深层以上的瘘管挂线，经多次紧线，瘘道被勒开，伤口愈合后出院。随访八年，无复发，肛门功能正常。

按 ：本例用挂线加切开疗法治愈。本法简便、不留后遗症而疗效好是其优点。（节选自《肛门直肠病》）

〔简便验方〕

1.狗肠丸：黑狗肠一副煮烂，加象牙末120克，细茶末120克，五倍子末120克。以上四药共研为末，做成水丸，每次服9克，日服2次。服药时期忌服炒、煿、炙的食品，禁忌房事。（节选自《洞天奥旨》）

2.痔瘘丸：醋炙大龟板2个、当归30克、川芎30克、血余炭2克，共研为细面，以白酒为丸，每日早晚各服1次，每次服6克，开水送服。服药时忌鱼腥、辛辣之品。主治肛瘘初起。（节选自《肛门直肠病》）

〔文献摘录〕

1.《太平圣惠方•卷第六十》：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也”。

2.《外科正宗•痔疮论》：“久漏窍通臀腿，脓水淋漓，疼痛不已，粪从孔中出者逆。”“又至于穿肠久漏者，此则另有二方（黄连追毒丸、黄连闭管丸），亦具于后……效如拾芥耳。”