第十一节流痰

流痰是发生在骨与关节的慢性疾患，形成脓肿时可以流窜他处，破溃后脓液稀薄如痰，故以得名。后期可以出现虚劳症状，因此又称“骨痨”。其特点是：发病缓，进程慢，成脓迟，愈合难，损筋伤骨，每致残废，重者危及生命。

本病好发于儿童和青少年。发病部位以脊推为最多，其次为下肢、上肢。由于发病部位不同，又有许多名称，如生在背脊的叫“龟背痰”，生在腰椎两旁的叫“肾俞虚痰”，生在膝部的叫“鹤膝痰”，生在足踝部的叫“穿拐痰”等等。以上名称虽异，但其病因、症状和治法，基本上是一致的，所以统称为“流痰”。

本病在古代文献中大多混淆在阴疽、无头疽、流注或鹤膝风等疾病中论述。直至清代高绵庭在《疡科心得集》中才开始分述，将附骨痰、肾俞虚痰、穿拐痰等另立专篇，从病因病机、症状，治疗上做了比较详细的阐述，从而与其它骨部的疾病区别开来，这是中医外科学的一大发展。

〔病因病机〕

儿童多由先天不足、骨骼柔嫩；青壮年多由房劳过度，或带下遗精，或肺虚金不生水，以致肾亏骼空而骨质疏松，此皆病之所本；风寒乘虚侵袭，痰浊凝聚，或强坐太早，有所损伤，以致气血失和，此是病之诱因。在整个病程中，其始为寒，其久为热。当化脓时，寒化为热，而且肾阴不足的症状逐渐显露。后期阴愈亏，火愈旺，常出现阴虚火旺的证候。由于脓水淋漓不断，又可见气血两虚之证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病系阴寒重证，变化多端，病机复杂。但辨证时一定要抓住肾虚骼空是本，初、中、末三期都要以补肾扶正为重。二是注意到风寒痰浊凝聚是形成本病的重要因素，所以初期要散寒化痰以祛邪，中期排脓托毒，使外邪得以出路。临床中要辨清标本，才能使扶正与祛邪配伍恰当，恰中肯綮。另外要注意与附骨疽、流注、历节风相鉴别：

1.附骨疽：大多发生于长骨干骺端，不影响关节活动，起病较快，开始就有高热，病变处呈胖肿，疼痛也比较剧烈。愈后一般不致残废。

2.流注：发于肌肉深部，无固定部位，大多为多发性，起病较快，成脓较快，溃后脓液稠厚，亦容易收口。

3.历节风：本病虽亦生于关令，日久也可出现肌肉萎缩、关节变形，但初起即见寒热、汗出，肢节窜痛无定处，且有多发性关节炎病史，而没有痨证病史。

（二）论治要点

本病系外科中阴寒凝滞，深入筋骨的虚痨重证。治疗大法是温经散寒，化痰补虚。治疗宜早，以图消散。阳和汤为主方，阳和一转，自能化解。所以不论初期、成脓、溃后哪个阶段，只要脉象沉迟而细、形寒恶冷、面色㿠白、精神倦怠的，都宜用阳和汤加味。用之以后，初起能消，已成则能以大化小，移深居浅。病之后期，注意加强营养，使气血不致衰竭，虽然病程漫长，亦可获愈。可见，改善患者体质，消除全身症状，对本病治疗，至关重要。

（三）常见证治

初期：病者及家属常有肺痨病史，患部隐隐痠痛，肿胀不显，皮色不变，表面不热，关节活动受限，动则疼痛加剧，全身症状或不明显，或有疲乏无力，食欲不振，畏寒肢冷；或有低热盗汗，苔多薄白，脉多沉细。

治法：初期治宜滋益肝肾，温经通络，散寒化痰。

方药：阳和汤加味。

寒湿重者，加附子；发于胸腰者，加川楝子、杜仲；发于上肢，加川芎；发于下肢，加牛膝；气血虚者，加党参、黄芪、当归。

中期：多形成寒性脓肿。病变日积月累，在原发或继发部位上渐渐肿起，身热朝轻暮重，此乃寒化为热，进入酿脓阶段。如脓已成熟，则患处中央透红，按之应指，全身虚弱症状更为明显。

治法：扶正托毒。

方药：阳和汤合托里消毒散。

后期：病程日久，脓肿溃破，疮内时流稀脓，或夹有豆腐花样物质。久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，形成漏管，不易收口。如病变在四肢者，则肌肉日渐萎缩；病变在脊椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪不用，甚至二便失禁。若病久元气不支，则消瘦乏力，面色无华，心悸失眠，食欲不佳，畏寒自汗，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。此乃气血双亏，阴毒未尽之证。若午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉象细数者，此属阴虚火旺。到此阶段，已成疮痨，预后不良。若脾胃未败，亦有治愈可能。凡病变在大关节者，治愈率较低；若在小关节者，则治愈率较高。

此外，还有以下的特殊见症可以帮助诊断各部的病变。

颈椎部：患者常以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，其脓肿多出现于颈部。

胸椎部：脊骨外突，状如龟背，行路时常以两手支持腰胁，其脓肿多出现在肾俞附近。

腰椎部：腰部挺直如板状，俯仰不利，其脓肿大多出现在少腹、胯间或大腿内侧。

髋关节部：患病关节强直不能伸直或弯曲，两臀部肌肉不对称，患肢先长后短，稍有跛行，患处不痛，痛在膝部。其脓肿可在髋关节附近，或大腿外侧较远之处。

肘、膝、腕、踝、指、趾关节：受累关节肿大，其上下段肌肉萎缩，关节呈梭形状，屈伸不利，脓肿出现在原发病变附近。

治法：调补气血。

方药：人参养荣汤加减。

若腰背酸痛，下肢瘫痪，加川断、狗脊、怀牛膝、鹿角粉；阴虚火旺者，应滋阴降火，用六味地黄汤加减；盗汗多者，加生黄芪、生龙骨、生牡蛎、浮小麦；咳嗽痰血者，加沙参、麦冬、川贝母、丹皮；食欲不振者，加香砂养胃丸。

另外，各期均可长服骨痨散3克、小金片4片，日服2次。

（四）外治法

1.初期：用阳和解凝膏加黑退消外敷。

2.中期：脓成，可穿刺抽脓，或切开引流。

3.后期：先用五五丹药线提脓祛腐，再用生肌散收口。如已成漏管，疮口过小，则可用白降丹药线插入疮孔，以化腐蚀管，脓尽后用生肌散收口。

（五）临证权变

本病发展缓慢、病程长，宜守法治疗，不应轻易改变治法。若本病后期，久病卧床，上肢或下肢瘫痪不用，大小便失禁，此为骨痿，预后多不良，可服健步虎潜丸。

〔调护〕

对于胸椎、腰椎、髋关节流痰的病人，宜卧木板床；对肘、膝、腕、踝部流痰，给予适当固定，以限制活动。凡局部和全身症状严重而未能控制时，必须绝对卧床休息。

〔应用例案〕

刘xx，男，20岁，半年前发觉腰部板滞麻木，不觉甚痛，3个月后渐渐觉腰部痠痛，并逐渐消瘦，伴有贫血，全身无力，食欲减退。局部第一腰椎至第二腰椎向外突出，具有压痛。经x线拍片，发现第一腰椎至第二腰椎之间有不同程度的破坏现象，曾在开封某医院用过各种抗痨药物，而未能控制病势之发展。于1962年来院治疗。辨证属肾俞痰，系寒邪凝于脊柱骨间。首用仙方活命饮加川牛膝、姜黄、杜仲各9克，肉桂6克，以通经络活血散寒止痛。以阳和汤加牛膝、杜仲12克、红花3克，以温经散寒。并以阳和汤为主，两方交替使用，治疗三个月后酸痛较前稍减，贫血、盗汗、精神倦怠等症改善不大，并在右腰肾俞穴处，可触到一肿块，逐渐增大，触之已有波动。内服药改为托里消毒散，加山甲3克，肉桂6克，日服一剂，连进十日，波动明显，切开排脓，并按痈疽常规换药法处理。当时因限于当归、黄芪等药缺少，改服十全大补酒，经治疗六个月后伤口完全愈合，共治一年，诸证减退，身体恢复健康而复学。（选自《张八卦外科新编》）

按：本病系纯阴无阳之重证，一旦确诊本病，辨准证候，确立治法之后，就宜守法，长期治疗，才能收到可靠的疗效。本例初期二方交替治疗三月，后期十全大补酒治疗六个月，坚持不断，就是例证。

〔文献摘录〕

1.《疡科心得集•卷中》“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证。……初起或三日一寒热，或五日一寒热，形容瘦损，腿足难以屈伸，有时疼痛，有时不痛，骨酸漫肿，朝轻暮重，久则渐渐微软，似乎有脓，及刺破后，脓水清稀，或有豆腐花块随之而出，肿仍不消”。又说“若其皮色不变而漫肿无头者，此名穿拐痰，由三阴亏损，寒湿注聚阻络所致，幼儿因先后天不足而发”。（原书无治法）

2.《医门补要•卷上》“腰痛日久成龟背痰……腰胯隐痛，恶寒发热，食少形瘦，背脊骨中突肿如梅，初不在意，渐至背伛项缩，盖肾衰则骨痿，脾损则肉削，龟背之成，愈者甚寡，从保得命、遂为废人”。又“惟久服益阴煎，保其天年，从未见有全愈者”。（对症状、病机、预后的描述，系为首创）

3.《外科医案汇编》“流痰者……人之津液，灌溉肌肉、经络、筋骨之间，如天地之水，无微不及，遇隙即入，遇壑即归，一有壅滞而不行，经脉濇而不通……蓄则凝结成痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣”。（举例说明了本病痰的来源）