第九节发颐

发颐又称“汗毒”，因发于颐颌之间而得名。它是一种热性病（诸如伤寒、温病，或胸腹部手术）后，正气不足，余毒乘虚而入引起的一种继发性腮腺化脓性疾患。本病的特点是：病后继发，局部漫肿，界限不清，成脓后口臭溢脓。

《刘涓子鬼遗方》首载：“下颐发者为发颐，肥人多有此疾”。后世的认识逐渐明确，如《外科正宗》、《疮疡经验全书》对本病的原因、病机、证治、转归都有较详尽的论述，《外科证治全生集》将发颐和痄腮作了仔细的鉴别，近代《外科医镜》对本病作了比较全面而清楚的论述。发颐多发生于成年人，如并发现代医学中的蜂窝组织炎则病势较为严重，有时出现逆证。

〔病因病机〕

主要病因是伤寒或温病之后汗出不畅，以致余邪热毒未能外达，结聚于少阳，阳明之络与气血凝滞而成。或病后体弱，口腔干燥，卫生不良，致使口腔糜烂染毒邪而成。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病诊断比较明确，部位固定，在颐颌之间红肿热痛，化脓破溃。辨证要注意除了有热毒之外尚兼有风邪的特点，其次是要与痄腮鉴别。痄腮多见于儿童，多发于双侧，皮色不变，酸多痛少，不化脓，且有传染性。

（二）论治要点

发颐乃余毒继发性的疾病，多与体质虚弱、口腔卫生不良有关，现在由于重视预防，临床已不多见。一但化脓，病则较重，需要清热解毒、疏风解表，治疗恰当，多能取效。

（三）常见证治

初期：患者多有热病或胸部手术史，发病较急。多有身热、口干渴、纳呆、便秘溲赤，常发于颐颌之间的一侧，少数亦可双侧，发生疼痛和紧张感，轻微肿胀，张口稍感困难。继则肿胀逐渐显著，并延及耳之前后，压迫局部，有时在第二臼齿相对的粘膜上（腮腺管开口处）红肿，并有粘稠的分泌液溢出。苔多黄腻，脉多滑数。证属风温热毒蕴结。

治法：清热解毒，疏风消肿。

方药：普济消毒饮加减。

若热甚，肿甚者，加银花、蒲公英；大便秘结者，加大黄，枳实；小便短赤者，加车前子、通草。

中期：经7〜10天后，疼痛剧烈，呈搏动性，压痛明显，皮色发红，肿势可波及同侧眼睑、面颊、颈部等处，局部按之有波动感，此为成脓之象，有的脓液可自颊部流出。病情重者体温可高达40℃左右，口渴纳呆，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。如果患者极度衰弱或失于调治，或因过投寒凉克伐之品，可有肿延咽喉、神昏烦躁，痰壅气塞、汤水难下，苔黄焦燥，或舌光红，脉象细数，毒邪内陷之证。

治法：托毒透脓。

方药：上方合透脓散加减。

若高热者，加石膏、知母、白花蛇舌草：大便秘结者，加大黄、元明粉；无恶寒者，去牛蒡子、僵蚕、薄荷等。

后期：脓肿可在颐颌部，或口腔粘膜，或外耳道，破溃出脓，脓液臭秽，局部肿消痛减，若脓转不臭，身热渐退，则逐渐向愈。个别病例可出现口眼歪斜，病愈后多能恢复正常。一般不需内服治疗。

（四）外治法

1.初期：用金黄膏或玉露膏外敷。

2.成脓：切开排脓。

3.溃后：先用八二丹药线引流，脓尽后改用生肌散。口腔粘膜部出脓者，先用等渗盐水漱口，次用青吹口散吹患处，毎日4〜5次。

（五）临证权变

本病初起一般发热较轻，发展严重可伴高热，口渴、便秘、溲赤等，应加石膏、大黄、车前子、白花蛇舌草等，成脓期，毒热炽盛，正气不足防御者，可致毒热内攻，形成内陷变局，宜清营解毒，化痰泄热，养阴生津，用清营汤合安宫牛黄丸加减。

〔应用例案〕

关XX，女，37岁。

主诉：左腮部长硬结10天，红肿穿破6天住院。

病史：10天前左腮部长一硬结，如杏核大，不红肿，微痛，身有恶寒。此后硬结日见增大，于五天前已长至鹅蛋大，张口不方便，口腔科医生检查，未发现口腔内有特殊病变，注射青霉素及外敷中药，未见好转，反而加重，局部红肿，剧痛，并有发热（38℃），畏寒，神志恍惚，幻视，出大汗，大便结燥症。诊两脉浮数，舌苔薄黄。

检查：急性面容，左腮部近下颌部有一3×3厘米之大圆形糜烂面，其上有5〜6个脓头，流出黄色稠脓甚多，周围红肿压痛已波及整个左侧脸部、眼睑及左颈部，其边缘界线不清。

诊断：左发颐。

治法：清热解毒透表法。

方药：方用普济消毒饮加减：马勃、板蓝根、连翘、银花、蒲公英、黄芩、防风、荆芥、柴胡。外用化腐丹（红粉制剂）掺疮顶，上盖琥珀膏（琥珀渣、江粉、东丹、轻粉），外围敷六合丹（用于阳证的箍围消散药）。两天后红肿范围已大大缩小，上有1×1.5厘米之溃疡，脓性分泌物减少，脉转和缓，体温降至37℃。治疗按上方减去荆芥、防风，加苡仁、甘草内服；外治同上。三天后，病情继续好转，惟感肢体疲乏，头昏，心慌，心悸，时觉发热，体温则正常，两脉迟缓，局部之红肿已消退，肉芽红活。内服药改用养阴、清余热之法。处方：熟地、淮山药、山萸肉、地骨皮、牛膝、茯苓、沙参、银花、白芍、泽泻、丹皮，症状日渐好转，局部溃疡逐渐愈合，共住院16天。（节选自《疮疡经验录》）

按：本例发颐治疗，初用清热解毒透表；继则随着表解热退、溃脓，去荆、防加苡仁、甘草；最后以养阴、清余热之法收功，全过程层次清楚，法度井然，药病相投，效若桴鼓。

〔文献摘录〕

1.《外科正宗•卷之四》“此因原受风寒，用药发散未尽，日久转化为热不散，以致项之前后结肿疼痛。初起身热口渴者，用柴胡葛根汤清热解毒。”

2.《疡科心得集•卷上》“发颐，乃伤寒汗下不彻，馀热之毒未除……如正虚邪实，津亏液枯，大便秘结，神识昏蒙，脉来弦硬者，则以犀角地黄汤加牛黄、胆星、竹沥主之”。（此乃治疗合并内陷的正法）

3.《外科证治全生集•卷一阳证门》“腮内痠痛者，遮腮（痄腮）也，倘病后两腮发肿不作痠痛者，乃是发颐”。

4.《外科大成•卷二》发颐“如脓出反痛，恶寒发热晡热者，皆气血虚也，宜十全大补汤补之。颐肿而连及耳后者，宜补肾之虚火，经曰：肾热，颐先赤也。颐肿而连及耳下者，当清疏其肝火，是耳下则属手足少阳经也。”