第六节 无头疽

无头疽是患于骨与关节间一种化脓性疾病。它具有初起无头，皮色不变，漫肿，疼痛彻骨，难消、难溃、难敛的特点。

在中医文献中，无头疽原包括病种较多，如流痰、流注等疾病大多属于无头疽之内。但因其属性不同，治疗有异，今另行论述。并将生在胁肋部的胁肋疽，生在腋中的腋疽，生在股间的股阴疽，已按其性质分别归入流痰、瘰疬之中。还有好发于四肢末端的脱疽，发于乳房深部的乳疽等，也因其性质与无头疽不同而另行论述。

除上述之外.无头疽分为二类：一类是发于骨骼的，多在四肢长管骨，易伤筋骨。如生在大腿外侧的叫“附骨疽”；生在大腿内侧的叫“咬骨疽”；生在手足腿膊等处，溃破后出腐骨的叫“多骨疽”，现统名“附骨疽”。一类是生于骨关疖间的，最易造成畸形。如生于髋部环跳穴者，谓之“环跳疽”；生于膝部的叫“疵疽”；生于足踝部的叫“足踝疽”；生于肩部的叫”过肩疽”；生于腕部的叫“兑疽”等等。病名虽不同，但均属关节间的急性化脓性疾病，其病因、证治基本与附骨疽相类似，可以互相参阅，所以本节以附骨疽为例叙述。

附：骨疽

附骨疽是一种毒气深沉，附着于骨的深部脓疡。《内经》描述之”骨蚀”，是附骨疽、骨结核等的总称。往往先痛后肿，肿势散漫，疼痛彻骨，屈伸不便，好发于儿童，10岁以内者约占80%；多发于下肢长骨，尤以胫骨为最多；初起多有发热、恶寒等全身中毒症状；其疽难消、难溃、难敛，多形成瘘管，可有死骨排出，病程漫长，这些特点可作为诊断的根据。

〔病因病机〕

本病多发于疖、痈、乳蛾、中耳炎、伤寒、麻疹等病后，余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发；或因跌仆损伤，瘀血凝滞于筋骨，复感毒邪为患；或因体虚不固，露卧风冷，或浴后乘凉，以致风寒湿邪乘虚侵袭，阻于筋骨，化热酿脓，腐筋败骨成本病。正如《内经•刺节真邪论》所说：“……虚，邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨。内伤骨为骨蚀。”

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是根据病情长短，附骨疽可分为急性与慢性两种。二是根据不同病因和症状急性期又有湿热损伤和风寒湿邪二大类证侯：湿热损伤证发病较急，全身症状明显，局部胖肿骨胀明显；风寒湿邪证全身症状不明显，局部症状轻而发展缓慢。三是本病应与历节风、流痰、环跳疽、骨肉瘤鉴别：

历节风：关节肿痛呈游走性，疼痛常波及多个关节，压痛在关节上，全身症状较轻。

环跳疽：疼痛在髋关节而不在骨端，关节功能障碍，臀部外突，大腿略向外翻，化脓时间1〜3月之间，可致关节畸形而残废。

流痰：虽亦大多附骨而生，但好发于骨关节间，初起症状不明显，化脓缓慢，约半年至一年以上；溃后脓水清稀，每夹有败絮样物质；愈后往往形成残废。

骨肉瘤：大多数发于10〜25岁的青少年，股骨下端、胫骨上端为好发部位，局部开始阵痛，以后钻痛难忍，尤以夜间为甚，发热不如附骨疽严重。

（二）论治要点

附骨疽乃气血凝滞，毒气入骨之重证。治疗之法，以开其腠理解其凝滞为主。初期，应审明病因，掌握以消为贵的原则，从而消散之。这是中医外科治疗附骨疽的一个重要措施。由于成脓以后，每每缠绵难愈，故如能达到初起消散，实是病者的福音，医者的希望。在附骨疽的整个治疗过程中，处处都应重视扶助正气，掌握“治病必求其本”的总纲，方能获效。

（三）常见证治

1.急性附骨疽，初期有湿热损伤证、风寒湿邪证两类。后期多为慢性。

湿热损伤证：初起局部出现轻微疼痛时，即有全身不适，倦怠，继则寒战高热（39°～40°C以上），汗出而热不退，食欲不振，溲黄口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数，甚至有恶心呕吐等热毒内攻的全身中毒征象。发病一、二天内，局部疼痛加剧，肢痛彻骨，功能受限，而后则皮肤微红微热，局部胖肿和骨胀明显。证属气血郁滞，湿热交阻，骨骼受伤。大约经过一月左右，发热持续不退，局部红肿明显，则多已成脓。如继续扩展，可自行穿破骨膜和肉而破溃，破溃后脓水淋漓，不易收口。

治法：清热化湿，活血通络。

方药；仙方活命饮合五神汤加减。

高热、烦渴者，加生石膏、大青叶、败酱草；疼痛明显者，加乳香、没药；体弱气虚者，加生黄芪、人参；阴虚血热者，加丹皮、生地、石斛、玄参；热毒深窜，神昏谵语者，加服紫雪丹或安宫牛黄丸，成脓期，如溃脓缓慢者可用透托法，方用透脓散合五神汤。

风寒湿邪证：初起恶寒发热，患肢筋骨隐隐酸痛，不红不热、胖肿和骨胀均不明显，甚至则痛如锥刺，不能屈伸转动，脉紧，苔白腻。证属外邪乘虚侵入筋骨的阴寒重证。本证成脓更慢，大约在1～3月时，疼痛日胜一日，胖肿和骨胀越来越明显，患部皮色泛红，脉象滑数，苔转黄腻，此乃阴转为阳，寒化为热，已进入化脓阶段。

治法：补肾养血，温经散寒。

方药：独活寄生汤加减。

若寒邪盛者，疮形不红不热，漫肿平塌，亦可用阳和汤。

其成脓延缓，发热不甚，舌淡，脉弱，多因阳气不足，故宜温补托毒，方用神功内托散加减。

2.慢性附骨疽：多有急性病史或开放性骨折病史。患处多已形成一个或几个窦道，反复排出脓液或死骨，如果窦道通畅，多无剧痛或全身症状；如果窦道阻塞，排脓不畅，则局部肿胀疼痛加剧，并有发热，全身不适等症状。窦道口周围常有湿疮及色素沉着，患肢多有肌肉萎缩和畸形。全身症状有消瘦乏力，面色㿠白，食欲不振，舌淡苔白，脉细弱者，为气血不足。

治法：补益气血。

方药：托里消毒散，或人参养荣汤等。

神疲乏力，盗汗颧红，低热骨蒸，舌红苔少，脉细者，为肝肾阴亏，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。如果急性发作时，仍以清热解毒，活血利湿为主治疗。

（四）外治法

1.急性湿热损伤型初期用金黄膏外敷。患肢可用夹板固定，

以减少疼痛和防止病理性骨折。风寒湿邪外用阳和解凝膏掺桂麝散外敷。

2.成脓：宜早期切开引流，或用火针排脓。

3.溃后：用三仙丹掺疮面盖贴太乙膏。若溃口小，排脓不畅者，可用三仙丹药捻或七三丹药捻，插入窦道引流，外敷太乙膏。如触及死骨松动者，可用镊子钳出。

4.慢性窦道，用三仙丹药捻或五五丹药捻插入疮口，以腐蚀扩大疮口，或作手术清创，脓净后改用生肌散，外敷生肌白玉膏。

5.死骨太大，不能自行排出，可作死骨摘除术。如果骨内空腔形成或骨脓肿反复发作，经久不愈者，可配合手术治疗。

（五）临证权变

本病后期有少数患者出现脓水稀薄，肢冷畏寒，脉象沉迟者。为肾阳不足，治宜壮阳温经托毒生肌，方用阳和汤合神功内托散加减。

〔调护〕

1.在成脓阶段以后应卧床休息，以免骨折。

2.加强饮食营养。

〔应用例案〕

案一：陈XX，42岁，农民，1976年3月来诊。 患者左腿胫骨侧有一约10×3平方厘米大的脓肿，已溃烂，肉色紫黑，脓血淋漓，略有臭味。自诉患病已五年之久，初起时，腿部肿块疼痛，寒热往来，未经医治。半月后，因肿块剧痛，不能行走，乃求医诊治。治疗两月，肿块溃烂，且出朽骨两片，溃烂处至今不愈。虽更医数人，终无效果。三个月前赴某医院检查，确诊为骨髓炎（已溃型），动员住院截肢。本人拒绝手术，遂求中医治疗。

患者形容憔悴，精神不振，身体消瘦，行动依杖；舌淡苔白；脉沉弱无力。脉证合参，系附骨疽，先用托里散加味排脓生肌。处方如下：

黄芪6克 当归6克 白芍6克 茯苓7克 续断6克 枸杞子5克 香附3克 穿山甲2克 天花粉5克 金银花3克 甘草2克 川牛膝5克

水煎服，连服三剂。外敷生肌散。先将伤口用开水洗净，再将药末撒于疮面，后用麝香回阳膏盖贴。隔日一换。

二诊：内服、外敷后，脓血减少，脓水稀薄，无臭，肉色转红。改服六味地黄汤加味，处方为：

熟地9克 山茱萸5克 山药5克 地骨皮5克 茯苓5克 泽泻5克 当归5克 白芍5克 川牛膝5克 薏苡仁5克 肉桂3克

水煎服，连服十剂。外敷法如前。

三诊：面色转佳，疼痛大减，腐肉已退，肉芽新生；舌转红润。改服十全大补汤加味，处方为；

黄芪10克 党参5克 白术5克 茯苓5克 肉桂3克 羌活5克 防风5克 川牛膝5克 续断5克 木瓜5克 薏苡仁5克 炙甘草5克 生姜5克 大枣2枚

水煎服。外敷法如前。

上方守服二十剂，疮口愈合。因身体尚弱，嘱服十全大补丸一个月，以大补气血。现已能参加劳动。（选自《中医医论医案医方选》：马景仲）

按：此例溃烂日久，骨质损伤，身体消瘦，气血俱亏，先用托里散以扶正托毒，祛腐生新；次服六味地黄汤，滋阴补肾，强筋壮骨；再用十全大补汤加味，气血双补，以巩固疗效。故数年之疾，得以痊愈。

案二，宝宝，七月十八日，两投消退之法，环跳疽，肿势较减，寒热亦淡，唯病旬余，势难消尽，方仍原法。

全当归二钱 生米仁三钱 带皮苓三钱 浙贝母三钱 炒赤芍一钱 橘白一钱 忍冬藤三钱 伸筋草钱半 香青蒿钱半 丝瓜络钱半 西黄醒消丸化服。

外用：金黄膏、红灵丹。

按：此案病方旬日，寒热并作，肿痛交加，是湿热瘀阻之象，但以归尾、赤芍、忍冬藤、丝瓜络、伸筋草、西黄醒消丸和营通络、消肿散结，止痛；用生苡仁、带皮苓、贝母、橘白理气机化痰湿、消痈肿、散积滞；仅以青蒿少许入少阳、厥阴血分，伍忍冬藤清解肝、胆、肾经伏热，剔骨间虚热，鲜当令暑热，轻而灵深契前贤法意。故仅两诊肿势顿挫，寒热亦淡。而先生知病变之深在，未为轻易，守法再进，终希消退为上，以溃为畏。殊不闻《金鉴》有言，“环跳疽溃破，多成踵疾。"医家失之毫厘，岂病家贻误一生乎。

〔文献摘录〕

1.《外台秘要•卷第二十四》：“凡附骨疽者……丈夫急者，先觉痛，不得动摇，按之应骨痛，经日便觉皮肉渐急，洪肿如肥状是也。小儿才近便大啼呼，即是肢节有痛候也。大人缓者，先觉肥，洪洪然，经日便觉痹痛不随。……凡骨疽者久疮不差，差而复发，骨从孔中出，名为骨疽。”（此将附骨疽分缓、急，颇有见地）

2.《外科大成•卷二》：“附骨疽，乃阴寒入骨之病也。……是症皆宜灸之熨之，以散毒气，补阳气，温脾气为主”。又曰：“故流注者，乃伤寒之余毒，由表之末尽也，附骨疽者，乃流注之坏症也，由凉药之误也。久之阴极生阳，寒化为热，热盛则肉腐，化而为脓也。欲作脓者，附子八珍汤。”

3.《外科正宗•卷之三》：附骨疽“凡治此证，初起寒热作痛时、便用五积散加牛膝、红花发汗散寒，通行经络，次以大防风汤行经活血，渗湿补虚。……以上之症，皆由元气不足中来，不可误用损脾、泄气、败毒等药，外禁寒凉等法。

4.《疡科心得集•卷中》：“附骨疽者，俗呼为贴骨痈……肾主骨，肾经阳和之气不足，故肾部隧道骨缝之间，气不宣行，而阴寒之邪得深袭伏结，而阴血凝滞，内郁湿热，为溃为脓，古人有用附子者，以温补肾气而又能行药力散寒邪也。”（对病机论述较深入）