第三节 痈

“痈”者，”壅”也。“痈”的含义，是气血为毒邪壅塞而不通的意思，有“内痈”与“外痈”之分。内痈生于脏腑，外痈发在体表，二者虽同属痈的范围，但在辨证施治上多有不同。故内痈即卒腹痛，另立条目，本节仅述外痈。

痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾患。以其所患浮浅，具有局部红肿热痛（少数初起白肿）、范围多在3〜4寸左右，发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛，一般不会损伤筋骨，也不容易造成陷证。

本病发无定处，随处可生。在文献上因发生部位不同而有许多名称，但因性质、症状、治疗都大同小异，故合并论述。也有少数痈证，如发于颈部的颈痈，生于脐部的脐痈，因各有特点，附后专述。此外，尚有乳痈、肛痈、囊痈、子痈等病，在病因、治疗上与一般痈证不同，而且在转归方面也与一般痈证有异，所以分别在乳病、肛门直肠病和男性前阴病中叙述。

〔病因病机〕

外痈的病因很多，六淫侵袭，皆可致痈，但以热毒壅聚为主；过食膏粱厚味，内郁湿热，以及外来伤害，肌肤破损，邪毒乘隙内侵等，均能导致营卫不和，经络阻塞，气血壅滞而成痈。但由于痈生部位不同，其原因亦有差异，如发于头面上肢的，多兼风邪；发于胸肋胁部者，多兼痰凝气郁；发于下部者，多兼湿邪。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是依据病情发展，辨清初期、成脓、溃后三期，其中以辨脓液有无为要点。无脓时为初期，消散为主；按之应指为脓熟，切开排脓是关键；溃后脓尽则易愈。二是依据患病部位和症状特点辨清热毒兼风、兼湿、兼挟气滞，选择疏风、利湿、理气的消散法是初起能否消散的关键。

（二）论治要点

痈乃气血为毒热壅遏而成，故初期内消法，最为重要，辫证准确，投药及时，收效最为理想。若不顾病因之风、湿、热、痰之异，部位之上、中、下有别，仅按一般的清热解毒法来治疗，就不易获消散之功。痈证溃破之后，如果日久不愈，亦应仔细辨证，分清虚实，方能尽快愈合。

（三）常见证治

1.初期：外痈初起，在患处皮肉之间，突然肿胀不适，光软无头，迅速结块，焮红灼痛。以后逐渐扩大，高肿坚硬，但与周围正常组织界限不大清楚。若兼风邪者，有发热迅速，肿块浅而不硬，红晕散漫，扩散甚快的特点。若兼湿邪者，有始起即现红晕，肿胀，皮肤光亮，灼热疼痛，一般上午轻、下午重等特点。若兼痰凝气郁者，肿块硬而不坚，皮色少变，有些可移动，轻者无全身症状，重者可有恶寒发热、头痛、周身不适、脉象浮数等。

治法：清热解毒，行瘀通滞，以消散为主。

方药：仙方活命饮加减。

如火毒盛者，加蒲公英、连翘、赤芍等。若患于上部，因风热、风温而发者，宜散风清热，可合疏风清解汤或牛蒡解肌汤加减。若发于胸胁肋部之痈，兼有气郁痰凝者，宜配用疏肝行气化痰之品，可合柴胡清肝汤加杏仁、贝母、郁金、香附、桔梗。若生于下部之痈，由湿热、湿火所致者，宜清热利湿，合用五神汤加减。

2.成脓期：经过七天左右，局部肿势高突，疼痛加剧，痛如鸡啄，全身发热不退，若局部按之中软应指者，为脓已成，不久将自行破溃。亦有少数体质差，不能托毒外出者，则见疮肿根脚散漫，不高突，肤色暗红，疼痛不甚，脉数而无力，是为气血不足。

治法：透脓托毒。

方药：透脓散加减。

3.溃后，痈之顺证脓液多为稠厚黄白，亦有夹杂紫色血块的。如果排脓通畅，则肿消痛减，再经十日左右收口而愈。如果虽溃而脓出不畅，寒热不退，疼痛不减，大便秘结，舌苔黄腻，脉实有力者，是热结在里之证。如果虽溃而局部仍板硬流水，形寒壮热，舌苔厚腻，脉细而数，是湿滞气阻之证。如果溃后脓血大泄，新肉不生，久不收口，神疲少气者，是气血双虚之故。

治法：解毒疏通，清热利湿，补益气血。

方药：若热结在里者，治宜解毒疏通兼施，方用内疏黄连汤加减；若湿滞气阻者，治宜清热利湿，理气化浊并用，方用五神汤加藿香、佩兰；若气血双虚者，治宜补益气血，方用八珍汤加减。

（四）外治法

1.初期：外敷金黄散，或盖贴太乙膏。

2.中期：切开排脓。

3.后期：初溃时用九一丹，掺疮面，提脓祛腐，盖贴太乙膏。脓腐净时，外敷生肌散。若脓流不畅，疮口过小者，宜采用扩创术。若成袋脓，可先用垫棉法，效仍不佳，可用扩创术。

（五）临证权变

痈证初起有少数皮色不变，当成脓时皮色才转红者，为兼凝，治如颈痈初期（参见下节）。

〔调护〕

1.外敷药宜紧贴患部，箍围药宜注意干湿度。

2.疮口周围皮肤应经常保持清洁，以免并发湿疮。

3.患在上肢者，宜以三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，并减少行动。

附一：颈痈

痈生于颈之两旁叫颈痈，俗名”痰毒”。《内经•灵枢•痈疽篇》有“发于颈，名曰夭疽，其痈大以赤黑”的记载。《疡科心得集•辨颈痈锁喉痈论》对该病论述较详，如“颈痈生于颈之两痰旁，多因风湿痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之倶动，相火上逆，脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循经之邪至此而结，故发痈也。”其它文献中尚有发于耳垂后称“耳根痈”，颈后发际两旁角处生痈，称“鱼尾毒”等记载，这些仅是部位不同，其病因、证治与“颈痈”基本相同，故不另叙。

本病多见于儿童，初起时皮色不变，肿胀，灼热，疼痛、肿块边界清楚，具有明显的风温外感症状为其特点。

〔病因病机〕

本病多由外感风温、风热夹痰蕴结于少阳、阳明经络所致；或因肝胃火毒上攻，夹痰凝结而成；亦有因乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖等毒邪流窜而诱发。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是根据病情发展辨清初、中、后三期，便能正确运用消、托、补三法。二是本病初起肿块能够活动，皮色不变，与普通痈证不同，是挟有痰凝的特点。三是应与臖核鉴别：臖核亦多由头面、口腔等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，很少化脓，一般无全身症状。

（二）论治要点

一是本病初起兼有痰凝因素，故初期治疗，不仅要祛风、清热、解毒，同时必须加以化痰散结之品，始能收到消散的目的。二是本病最忌过施苦寒，苦寒太甚往往导致身热虽退，结块坚硬，迁延不消。

（三）常见证治

1.初期：发病前多有乳蛾、口疳、头面疖肿或附近皮肤粘膜破伤病史。本病多生于颈旁两侧的颌下，但耳后、项后、颏下也可发生。初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大。逐渐漫肿坚实，焮热疼痛，伴有寒热，头痛，项强，苔薄腻，脉滑数等症状，证属风热之邪挟痰上蕴。

治法：散风清热，化痰消肿。

方药：牛蒡解肌汤加减。

热盛者，加黄芩、生山栀；便秘者，加瓜蒌仁、大黄。

2.成脓期：若经过4〜5日后患者发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干，便秘，溲赤者便欲成脓。至7〜10日，肿块按之中软而有波动应指者，为热盛成脓。

治法：清热解毒，化痰透脓。

方药：牛蒡解肌汤加炮山甲、皂角刺。

3.溃后期：脓出黄白稠厚，肿退痛减，约10〜14日左右可以愈合。少数面色苍白，精神不振，神疲肢软，苔薄脉细，愈合迟缓，乃体质虚弱之故。

治法：益气血，清余毒。

方药：四妙汤加减。

（四）外治法

参照痈证条。

（五）临证权变

个别颈痈，临床上常有迁延性，消散较慢，残存肿块在1〜2个月后也不易消散。治当活血散瘀，清热解毒。药用：丹参、赤芍、丹皮、夏枯草、银花、连翘、玄参等。也有的突然又呈现红肿热痛，如溃出脓稠，则收口较速，如溃脓稀薄，则收口较慢。

附二：脐痈

脐痈是生于脐部的急性化脓性疾患。《外科大成 脐痈》说：“脐痈，生于脐，大如瓜，突如瘤，属任脉与胃经。”《疮疡经验全书•脐痈》指出：“若不速治，即内溃，脐中出脓，四周坚硬出血水者即难治也”。《 疡医大全》中引胡公弼曰，“毒发于脐，甚至脐中出粪”。《疡科心得集•辨腹痈脐痈脐漏论》中则有“小儿脐中撒尿”的记载。由此可见，本病溃后能较快收口愈合者，乃属痈证范围。溃后久不收敛，甚至内溃透膜形成瘘管者，即是现代医学中的“卵黄管残留症”或”脐尿管闭合不全”继发感染所致。脐中流粪者，也可能是肠穿孔引起的肠瘘。

〔病因病机〕

本病多由心脾湿热，火毒流入小肠，结于脐中，以致血凝毒滞而成；亦有先患脐中出水，复因搔痒染毒而引起者。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病只有局部红肿热痛者为湿热蕴结，若病前有脐中排尿或渗液，病后脐中下方有索条状肿物，久治不愈者，多为脐漏。

（二）论治要点

本病的特点是明显兼有湿邪。故治疗时必须加用利湿之品，此其一。第二，本病部分患者有“脐中撒尿”，或脐中流粪者，则多成漏管，必须内治配合化管疗法或用手术切除瘘管法。

（三）常见证治

1.湿热蕴结证：部分患者有脐孔湿疮病史，经搔抓染毒后，引起脐部微肿微疼，渐渐高突如铃，或肿大如瓜，皮色或红或白，伴怕冷发热者，此属湿热蕴结之痈证，应争取消散，否则有内溃透膜的危险。在酿脓时全身症状加重，溃后脓出稠厚,无臭味者，容易收口痊愈。

治法：泻火、利湿、解毒。

方药：黄连解毒汤合四苓散。成脓时加炙山甲、皂角刺。

2.脐漏证：部分患者发病前脐孔时流粘液或排出尿液，有时引起湿疹，感染毒邪，肿胀疼痛，脓出臭秽，或夹有粪汁，久不收口，脐孔处胬肉高突，脐孔正中下方有条索状硬结，此为“脐漏”，伴有面黄肢软乏力。为脾胃虚弱、湿毒蕴结。

治法：补养脾胃为主。

方药：四君子汤加生苡仁、泽泻、金银花、蒲公英、车前子等。

（四）外治法

1.一般按痈证条进行外治。

2.脐漏下有硬结者，先用七仙条化管，脓净后再用收口之药，如生肌散等。

3.久治不愈者，可用瘘管切除术及修补术。

（五）临症权变

本病迁延日久，脓水难尽，疮周围易染湿疮，可用青黛散外敷。亦有溃后久不收敛，甚至内溃透膜形成肠漏者，则往往需要手术治疗才能根治。

〔应用例案〕

案一：王XX，女，40岁，1965年8月2日初诊。

7天前，自左耳下连及颈部作肿，皮色不变，根盘不收，浸润面积约15×15平方厘米，疼痛入夜较重，伴有寒热、头痛、项强，脉滑而数，舌苔薄腻。诊为颈痈。

治以清热消肿，散风化痰。内服仙方活命饮加连翘、石斛、夏枯草各12克。外贴鸡骨膏。

二诊：8月6日。服上方3剂，肿消痛减，颈部已能转侧，

寒热已退，当时因限于山甲、当归等中药缺乏，停服中药2天，肿痛又剧，触之已有波动。以托毒透脓为治则，改服透脓散加夏枯草9克。外治同上。

三诊：8月9日。服上方3剂，肿块缩小，疼痛减轻，有消散吸收趋向，仍服上方去夏枯草，倍黄芪，又3剂已达痊愈。

（节选自《张八卦外科新编》）

案二，赵XX，男，20岁。

1963年10月中旬，因处境困难，心情忧郁，在右侧第六，七肋间，腋中线部位，生一痈疡。三、四日间则红肿焮痛，不得安宁，经西医治疗肿势不消，开始有畏寒、身热之症，苔黄、脉弦数。始畏溃膜，急就医于方呜谦老中医，方老云此为肋痈，治宜清热解毒、疏肝和营。处方：柴胡10克、黄芩10克、当归12克、赤芍12克、生地10克、香附10克、金银花30克、连翘12克、甘草6克。水煎服。二剂后疮肿停止发展，疼痛略减，二诊时方老重用金银花45克，加夏枯草15克，又服一剂，出脓后调理而愈。

（节选自《中医外科心得集》）

按：痈证虽然是浮浅之患，也没有损筋伤骨的危险，但是治不得法，也不易消散。患处部位不同，经络不同，治疗的方法就得相应变化，这是治疗痈的要点。上述病例充分说明了这点。

〔文献摘录〕

1.《灵枢•痈疽篇》：“痈者……其皮上薄以泽，此其候也。”（此乏指疮疡而言）

2.《诸病源候论•卷三十二》：“痈者，六腑不和所生也，六腑主表。”“疽者、五脏不调所生也，五脏主里。”（此以痈疽分腑脏、表里）

3.《外科证治全生集•卷一》：“红肿者为痈,痈发六腑”“痈为阳”。“白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深而痈毒浅”，“疽为阴”。（此以痈疽分阴阳也。以上之痈疽均概指疮疡。）

4.《卫济宝书》：”痈初起，突如蒸饼，又如鱼形。”（初期症状，似为体表浅部感染。）

5.《外科精义•卷上》愚按：“若肿高焮痛者，先用仙方活命饮，后用托里消毒散。漫肿微痛者，宜托里散，如不应，加姜、桂。若脓出而反痛，气血虚也，八珍散。不作脓，不腐溃，阳气虚也，四君加归、芪、肉桂。不生肌、不收敛，脾气虚也，十全大补加姜、桂。晡热、内热，阴血虚也，四物加参、术。”

6.《外科理例•卷二》：“有因脓不得外泄以致疼痛，若用败毒寒药攻之，反致误事。若有脓急针之，脓出痛止。脓未成而热作痛，用解毒之药。”