第八节流注

流注是发于肌肉深部的多发性脓疡。流者，行也，注者，住也。流注就是毒邪流窜到哪里，就停止在那里发病的意思。本病的特征是：初起漫肿微痛，皮色如常，结块不甚显著，好发于四肢、躯干肌肉丰厚的深处，此起彼伏，容易流窜。

流注最早见于明代《仙传外科集验方》。古代流注还包括着多种疾病，如骨与关节的脓肿，附骨疽、流痰等，现已另行论述。

流注现在一般分为暑湿流注、余毒流注、瘀血流注和髂窝流注四种，现分别叙述。

〔病因病机〕

本病总由正气不足，邪气壅滞而成。夏秋之间，经烈日曝晒，先受暑湿，继而露卧乘凉，寒邪外束，客于营卫之间，阻于肌肉之内而成暑湿流注。先患疔疮、伤寒，毒气走散，流于经络，窜入营血而发余毒流注。跌打损伤，瘀血停留，或产后恶露未尽，流注经络，气血凝滞而成瘀血流注。髂窝流注除血行感染外，也可直接经淋巴道而来，会阴、肛门；下肢的破损或生疮疡，或附近脏器感染均可引发。本类病常见于血流缓慢的低位部分，如腰部、大腿后部、髂窝部、臀部等处。正如《医宗金鉴》所说：“盖人之气血，每日周身流行，自无停息，或因湿痰，或因瘀血，或因风湿，或因伤寒汗后余毒……致令气血不行，故名流注”。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领 一是辨病因，将病史与症状结合起来审因辨证，如有夏秋之际烈日暴晒、劳累史，或者有跌打损伤和经产史，或者有急性热病史等。再结合症状、部位便可分清证候。二是髂窝流注应与环跳疽、髋关节流痰、历节风相鉴别。

环跳疽：髋关节疼痛，可致臀部外突，大腿略外旋，患肢不能伸直和弯曲（骼窝流注屈而难伸）。甚则漫肿上延腰胯，下及大腿。

髋关节流痰：起病缓慢，有痨病史，患肢伸而难屈，局部及全身症状却不明显，化脓缓慢，在病后6〜12月以后发生。

髋关节部历节风：患处多红肿热痛，或呈游走性，有反复发作史，不会化脓破溃。

（二）论治要点

流注是邪气壅滞的疾患，治疗方法以祛其壅滞，使气血流行通畅为重点。初期掌握内消最为重要，但必须辨清虚实，审明病因，方能获效。正虚者“扶正可以达邪”；邪实者“祛邪即能安正”。本病之邪以湿热瘀滞为主，尤以湿邪缠绵难消；正虚者以气血不足多见，尤以气虚不能运血为多。所以治疗时不论扶正还是祛邪，都要兼用活血散结通络之法。

（三）常见证治

1.暑湿流注：在四肢近端或躯干部，如两臂、两腿、腰胯之间都可发生。有一处或数处肌肉疼痛，漫肿色白微热。约2〜3天后肿胀焮热疼痛明显，可触及块物。初伴有恶寒发热，头痛头胀，周身关节痠痛，继则出现胸闷呕噁，渴不多饮，苔白腻，脉滑数等。此为暑湿壅阻肌肉之证。如治疗后寒热不退，时时汗出，胸腹出现白㾦，约在两周左右肿块中央变成微红而软，按之应指，则内已成脓。溃后流出黄稠或白粘脓液，即能热退痛止，肿硬渐消，元气自复，再经两周左右，可以脓尽收口。本病溃后往往有此愈彼起的现象，仍需继续治疗。倘溃久不敛，脓水淋漓，身消瘦，面白无华，身热不退，脉象虚数者，此属正虚邪恋，病情较重。若兼见神昏谵语，胸胁疼痛，咳喘痰血等症，是为毒传脏腑引起内脏器官的转移性脓肿。

治法：初起清暑化湿，清解活血。

方药：清暑汤加藿香、佩兰、大豆卷等。

高热不退者，加石膏、知母；有表证者，加荆芥、防风等。成脓期，宜服透脓散，体虚者宜服托里消毒散加减。溃后如有继发现象的，仍按前法处理，切勿过早用补剂，以防留邪不去。如确系虚证，可用益气、养阴、和胃化浊等法对证治疗。

2.余毒流注：一般症状同暑湿流注，但发病前有疔疮、伤寒等病史。因邪热更甚，发病更为暴急，初起即有寒战高热，口渴引饮，苔黄腻，脉洪数等症。毒邪内攻心肺如神昏谵语，咳嗽痰红，气喘息粗之证亦多。

治法：由疔疮、伤寒之后余毒入络而成者，治法参照“疔毒走黄”。

3.瘀血流注：多见于劳力过度而伤筋脉者，多发于下肢，其次是上肢，呈条状硬索及硬块，但亦有缠生数处，早期治疗，多能消散。初起时全身症状不明显，至化脓阶段，常有轻度寒热，成脓约在5〜10天间，溃后则可孔孔相穿，形如蝼蛄穿穴。由跌打损伤引起者，初起时一般无全身症状，局部结块肿痛，皮色微红，或呈青紫，按之稍感微热，此证消散者少，成脓者多，溃后脓液中挟有瘀血块。因产后恶露停滞而引起者，多发于小腹及大腿等处，初起时隐隐作痛，后则渐成肿块。舌暗紫或有瘀点，脉象涩滞。

治法：初期当和营活血、清热消肿。

方药：仙方活命饮加红花、桃仁、川牛膝等。

成脓期、溃后按暑湿流注治法。

4.髂窝流注：位于髂窝间隙，大多单发，患侧大腿常不能伸直，因而有“缩脚流注”之名。起病较急，初起患侧大腿突然拘挛不适，跛行，同时伴有恶寒发热，头痛等症状，2〜3日后，髂窝部疼痛，大腿向上收缩，略向内收，髋关节不能伸直而呈屈曲位，但膝关节仍能屈伸，倘用手将患肢拉直时，则可引起剧痛，可使腹部向前突起，脊柱似弓状。约7〜10天左右，患部可触及一长圆形肿块，质较硬，有压痛。一月左右成脓，但皮色如常。破溃后出脓黄稠，诸证渐轻，疮口20天左右收敛。

治法：清热解毒，化湿通络。

方药：五神汤合三妙丸加减。

有肿块者，加当归、赤芍、丹参；成脓时加穿山甲，皂角刺。溃后治法同暑湿流注。

（四）外治法

适用于各种流注。

1.初期：肿而无块的，用金黄膏外敷；肿而有块的，加掺红灵丹贴之。

2.成脓：宜切开引流。

3.溃后：先用八二丹药线引流，脓尽后改用生肌散，均以太乙膏盖贴。

（五）临证权变

流注之重证亦可内陷入里，内攻心肺，治法参考内陷条。

〔调护〕

髂窝流注收口后，患侧大腿往往仍然不能伸直，须功能锻炼1〜2月后才能恢复。

髂窝流注：愈后功能障碍时，患者应作适当的伸屈。或以患脚踩圆木一节，往返滚动。

〔应用例案〕

案一：邱xx 男 35岁。

躯干及下肢，先后出现九处肿痛，伴发寒热，已有四天。

刻诊左侧腰背部、两侧少腹、左髋、左小腿及右大腿上段均见漫肿酸痛，皮色不变，范围大者如掌心，小者如鸡卵，发热朝轻暮重（体温37.8℃〜39.5℃），口中干腻；小溲黄少，大便三日未行，舌苔白腻尖红，脉象弦滑而数，白细胞计数14600/立方毫米。证属暑湿外侵，客于经络，阻于肌肉，而成流注。治拟清暑化湿，和营通络。

1.杏仁12克、苡仁12克、飞滑石15克、川萆薢9克、泽兰9克、大豆卷9克、金银花15克、紫花地丁15克、净连翘9克、防己9克、赤芍9克、桃仁9克、丝瓜络9克、炒甲片4.5克、制乳、没各4.5克、嫩角针9克，水煎服。另万消化坚丸每服14粒，一日一次。

2.金黄膏敷肿痛处，一日一次。

内外并治两天，汗出身凉，局部及全身症状大见好转。仍以原法治疗五天，血象、体温恢复正常，局部除右大腿及左小腿两处尚有肿痛外，余均消散。再以原法治疗三天，后即全愈。（节选自《许履和外科医案医话集》）

按：此系暑湿流注。本例病机分析准确，处方用药合理，药证合拍，疗效迅捷。

案二：沈XX，男，28岁，1952年3月29日出诊。

患者于1月份因发热延医治疗，诊断为伤寒症，热度持续不解，经中西医并治，红疹满布而热退向愈，历时两月余，内症未痊而外疡又起，左上臂色白漫肿，经青霉素乳剂肌注一周，外敷“安福消肿膏”共两罐，局部肿势更剧，由臂臑肿及肘下，乃来邀请出诊。

症状：患者面色苍白，形瘦削，卧床不起，左臂臑部坚肿，皮色不变，按之痛不甚，在外侧正中有微红一点，压之疼痛，手臂不能活动，脉濡软少力，舌淡苔薄，爰以消肿膏外敷局部，并处方：生西芪9克、川穹3克、赤芍4.5克、当归尾9克、甘草节3克、角针4.5克、香白芷2克、白茯苓9克、忍冬藤12克、泽泻6克、炙僵蚕9克、制乳没9克，两剂，水煎服。

3月31日出诊，服药两剂后肿势大减，已去十之六七，左臂能伸屈活动，疼痛消失，在外侧正中有约一厘米硬结一块，大便数日未解，处方去皂角针、僵蚕，加陈皮4.5克，炒蒌仁12克，生芪增至18克，内服三剂，外以消散膏贴硬结处。

4月3日三诊，局部肿势全消，尚留剩黄豆大硬结一块，按之不痛，继以消散膏外贴一周而愈。（节选自《临诊一得录》）

按：本例系伤寒症后余毒流注。由于久病之后，面色苍白，形体消瘦，局部色白坚肿，脉濡少力，舌淡苔薄，均系气血大亏之流注重症。欲图内消，只有从益气活血、行瘀散结施治，前后五剂药，竞获全功。此法系治疗流注之变法。但作者变中有常，疗效迅捷，实为辨证准确，方药恰当，功底非浅。

〔文献摘录〕

1.《外科大成•卷四》流注“注者住也，乃气血衰，是有凝滞之患。……郁结伤脾，荣气不从者，归脾汤加香附、青皮散之。……产后恶露不尽，流注经络者，通经导滞汤导之。暴怒伤肝，胸膈不利者方脈流气饮调之。伤寒汗后余邪未尽者，人参败毒散解之。……不得内消者，法当大补气血，培助脾胃，温暖经络，通行关节。”

2.《外科发挥•卷五》流注“暴怒所致，胸膈不利者，调气为主。……肿硬作痛者，行气和血。溃而不敛者，益气血为主。伤寒余邪未尽者，和而解之，脾气虚，湿热凝滞肉理而然，健脾除湿为主。

3.《疡科心得集•卷中》"若因于风寒客热，或暑湿交蒸，内不得入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌肉之内，或发于周身数处而为流注。……此必培其脾胃，祛其寒湿，调其营血，脾胃健则血自生而气自行，岂可不固其本根，妄用寒凉克伐之剂，而蹈虚虚之戒哉。”