第四节胆道蛔虫病

胆道蛔虫病是蛔虫钻入胆道而引起的肠蛔虫的严重并发症，是儿童和青壮年常见的急腹症之一。胆道蛔虫病大致相当于祖国医学中的"蛔厥”。现代医学以前多采用手术疗法，痛苦多，复发率高，现在多采用非手术疗法，治愈率已达95%以上，只有严重并发症的患者，才考虑手术治疗。关于治疗方法，虽然很多，但原则一致。

〔病因病机〕

由于饮食不洁，素有蛔虫病史，加之饥饱失常，发热，下痢，胃热，脏寒，或服驱虫药剂量不足等因素，腹内蛔虫向上盲动，其具有钻孔癖性，故上窜钻入胆道而发病。蛔虫堵塞胆道，则肝胆气滞，发生疼痛；肝气犯胃，则胃气上逆而噁心、呕吐；甚则蕴湿生热，则有发热、黄疸；热甚肉腐为脓，则可出现寒战高热等证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是抓主证以明确诊断：

1.腹痛：突然右上腹部剧烈“钻顶”样痛，发作时辗转不安，面色苍白，大汗淋漓，呻吟不止，四肢厥冷，多发作在夜间或饭后。痛止后则如常人。其特点是症状严重，体征轻微。

2.恶心呕吐：腹痛不久，发生恶心呕吐，吐物先为胃内容物，后为胆汁，有些病人还吐蛔虫。若既往有蛔虫病史，对本病诊断更有价值。

3.发热黄疸：一般在发病二十四小时后，可能发生黄疸。如若长时期的发热、寒战，出现黄疸，并有右肋部疼痛者，可能有肝脓肿的发生。

4.右上腹部有轻度压痛及肌紧张，面部有虫斑，舌质上可见虫点，胆囊穴有压痛。

二是根据腹痛、发热和舌苔脉象的变化来辨析。

三是应与下列疾病鉴别诊断：

1.胆道系统感染和胆石病：腹痛为持续性，无间歇期及“钻顶”感，腹部体征较明显，中、右上腹有压痛，或可触及肿大胆囊，伴发热或寒热往来和黄疸。

2.急性胰腺炎：腹痛部位在上腹或左上腹，疼痛性质为持续性剧痛，上腹部压痛呈横位性，血、尿淀粉酶升高。

（二）论治要点

本病治疗的关键是安蛔驱蛔，一般以乌梅丸为主药，当并发胆道感染和胰腺炎时，则宜配用清热利湿等法。

（三）常见证治

1.蛔厥：右上腹阵发性的钻顶样痛，掣引肩背，时痛时止，痛时辗转不安，面色苍白，四肢逆冷，身出凉汗，静而时烦，或得食则吐，或吐蛔虫，小便清，苔白，舌尖现红点，脉弦紧。此乃蛔虫上扰，内热外寒之证。

治法：安蛔止痛，寒热并进。

方药：乌梅丸加减。

痛甚时，加木香、川楝子；便秘者，加大黄、芒硝。

2.蛔热：恶寒、发热、胃脘胁肋胀痛，腹部微急拒按，不思饮食，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌苔黄，脉象滑数，或弦数，若湿热甚者，可有黃疸，恶心呕吐，苔黄腻，脉弦数。此为蛔虫上扰，内热蕴结。

治法：清热利胆，安蛔止痛。

方药：金银花30克、柴胡9克、板蓝根15克、郁金12克、使君子10个、川楝子15克、大黄9克、槟榔30克、厚朴9克、元胡12克。

若黄疸湿热并重者，加茵陈、车前子、龙胆草，重用郁金；热甚者，加生石膏，大青叶；神昏谵语者，加紫雪丹。

3.蛔隐：虫厥过后，临床症状基本消失，或仅有脘胁部胀闷不适，低热，恶心，纳呆等症，苔薄白，脉沉弦，或有肠蛔虫的一般症状存在。胆道造影胆道内仍可见蛔虫。本证或无症状表现，或只有轻度肝胃不和之象，但胆道蛔虫仍在，故为隐性胆道蛔虫症。

治法：利胆排虫。

方药：蛔虫汤2号。

如果连续使用本法治疗三十天无效者，可考虑手术治疗。

（四）临证权变

一般在胆道蛔虫发病治愈后，应继续治疗以巩固疗效。治疗原则是清热利胆，驱虫杀虫，以免复发。处方：柴胡10克、金钱草15克、郁金10克、槟榔30克、使君子12克、苦楝根皮15克、大黄6克，水煎服，连服三天。其次，本病经中药治疗一周以上，反复剧烈发作不得控制，或有胆道出血，高热不退，或已明确诊断有其它严重并发症者应及早手术治疗。

〔调护〕

1.注意饮食卫生，避免感染蛔虫卵。

2.及早治疗肠蛔虫病，服用驱虫药剂量必须充足。

〔应用例案〕

霍XX，男，7岁。1977年1月12日入院，住院号7907。

病史：阵发性右上腹绞痛四天。

四日前突然发生右上腹部疼痛，阵发性发作，绞痛增剧，疼时出汗、呕吐，夜间发作多，曾经xxx医院住院治疗，服中西药未能治愈。三日无大便，小便尚可，曾服驱蛔灵10片，一日2次，服药后一直没有大便。

过去健康，查体未发现阳性体征，诊为胆道蛔虫症。证属虫积腹痛，治以乌梅丸加减。处方：乌梅五枚、川楝子9克、黄柏4.5克，使君子9克、大黄4.5克、槟榔9克、川椒3克、当归9克、青皮6克、茵陈15克、芒硝15克（冲服）

1月13日晚，患儿大便，排出蛔虫4〜5条，腹痛止。1月14日全愈出院。嘱其今后饭前便后洗手，定期驱虫。（节选自《中医外科心得集》）

〔简便验方〕

1.茵陈60克，加水至完全浸泡药物为度，煎成200毫升为一剂，一次温服。

2.巴豆100毫克顿服，至腹泻为度，每天量以不超过400毫克为宜。 制服法：巴豆去皮白膜，取仁生用，切成细小颗粒吞服。腹泻剧者，可停药，并饮冷米汤或冷绿豆汤。

3.食醋60毫升，加入花椒少许，加热煮开后，除掉花椒顿服。

〔文献摘录〕

1.《伤寒论•辨厥阴病脉并治》：“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者，静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。"（从症状与治疗看，蛔厥与胆道蛔虫症有相似之处）。

2.《医学入门》：“其人素有食蛔或因病过饥，虫逆上咽膈而出。”（以此指出饮食不节亦为蛔虫病因之一）