第三节 乳痈
乳痈是乳房部的急性化脓性疾患,是外科常见疾病之一。本病特点是,起病急,痛苦大,容易形成“传囊乳痈”。有内吹乳痈、外吹乳痈和非哺乳期乳痈之分。在怀孕期发生的乳痈称为“内吹乳痈”,在哺乳期发生的乳痈称为“外吹乳痈”;不论男女老少凡与哺乳无关而发生的乳痛称为“非哺乳期乳痈”。临床上以外吹乳痈为多见,初产妇女发病率最高。
〔病因病机〕
外吹乳痈的病因大多是因为乳头畸形,乳头破伤,哺乳时乳头被咬伤等原因,使乳汁积滞于乳络,感受毒邪所致。排乳不畅,乳汁积滞,是感受毒邪的重要条件。而乳汁所以排泄不畅,多由于情志不畅,肝气不疏,气血郁滞之故。因乳头属足厥阴肝经,所以情志因素对其影响较大、朱丹溪曾指出:“窍不得通,而汁不得出”,失此不治则成乳痈。再者,由于乳房属足阳明胃经,过食肥甘,胃热薰蒸,湿热浊气壅结乳房,亦可成痈。
内吹乳痈由胎气旺盛而上冲,结于阳明之络,以致结肿而成。
非哺乳期乳痈多由女子干奶假吸而诱发。男子可由胃火炽盛,结于乳房而生。初生小儿患此,多由胎热蕴结,加之挤伤染毒而成。
总之,本病多由肝经之气,阳明之热,互相郁结,使经络阻塞,气血运行失常所致。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
根据本病临床特点可分为初期、成脓,溃后三个阶段。在辨证上要注意:1.初期当辨患处色白,寒热不甚者多气郁、血瘀、络阻;患处色红者多为胃热。2.中期验脓成与否是关键。3.溃后久不收口者多气血不足;肿痛不消,发热不退者,则将成“传囊乳痈”。
(二)论治要点
乳痈早期治疗,以通乳疏壅为要,成脓时以清热解毒透脓为主。溃后生肌迟缓,以扶助胃气为主。以期达到郁者早散,成脓者早溃早敛,缩短疗程,减少痛苦。
(三)常见证治
1.初期:乳房部疼痛,发烧肿胀,结块或无块,皮色或白或红,触痛拒按,全身可伴有发热恶寒,头痛口渴、烦躁、或便秘,或乳汁不通,舌苔黄或腻,脉弦数。证属肝郁胃热,毒壅热盛。
治法:通乳散结为主,活血行气,清热解毒为辅。
方药:芍药瓜蒌甘草汤或瓜蒌牛蒡汤。
若恶心者,芍药瓜蒌甘草汤去乳香、没药、加半夏、竹茹,生姜;偏气郁者,加金铃子、合欢花;若发热恶寒重者,用瓜蒌牛蒡汤加减。经治疗后,如果能在二、三日内寒热皆退、肿消痛减,多可消散于无形。但必须注意发病的时间,如已发热四、五日,虽然皮色不变,亦多难于消散,多为将已成脓,而脓腔较深的缘故。
2.成脓期:身热不退,或者热退不尽。口干口渴;烦躁不安,有的引起同侧或对侧腋下臖核,肿块扩大,红肿跳痛,约十天左右局部渐渐波动,按之应指,是已到脓熟阶段,舌苔黄,脉滑数,证属热盛成脓。
治法:透脓解毒。
方药:透脓散加赤芍、金银花、蒲公英。
若热毒太盛,高热持续十余日而不退,甚忽有烦躁,神志恍惚者,上方加生石膏、败酱草;气血不足,不能托毒成脓者,透脓散加党参,重用当归、生黄芪。
3.收口期:乳痈肿块已破,出脓后肿消痛减,逐渐向愈。证属邪去正复,无须内治。
如果有脓液长期外溢,久久不尽,愈合迟缓,以致神疲体倦,纳减食少,舌淡,脉弱者,证属气血不足,余毒未尽。治宜补益气血,兼清余毒。方用四妙汤加减,或八珍汤加减。亦有流脓不畅,疼痛不减,身热不退,接连患发数处,致成传囊之变。此多为外吹乳痈,产后时间不长,患者乳汁多,排脓不畅之故。病程较长,治疗当以清热解毒,活血理气为主,辅以清补。方用赤芍30克、甘草10克、金银花24克、连翘15克、当归12克、生黄芪15克、青皮10克、橘叶10克。水煎服。
以上所述,均以外吹乳痈为主。内吹乳痈治法,大致相同,但忌用破血破气之品,减去赤芍、青皮及通乳之药,以免伤胎。加用黄芩、砂仁,苧麻根等,或选用橘叶散。非哺乳期乳痈一般比较易溃易敛,治疗时在上述治法中去掉通乳之品。
(四)外治法
1.初期:以太乙膏外敷,效果甚好,病较轻者,仅此即可收效。或金黄散、玉露散用水或鲜菊花汁或鲜蒲公英汁调敷患处;或用50%芒硝溶液湿敷,每日3〜4次。
2.成脓期:仍宜敷太乙膏,如果已有波动,也不宜过早切开,以免造成乳漏。如果皮薄熟透者,可予切开排脓或火针排脓,切口宜小,并且要注意切口方向,一般在乳房部应为放射状切口。如果系深部脓肿,可用局部穿刺抽脓法①,或采用西医的乳房下缘弓形切口②。乳晕部位一般不应切开,如果非切开排脓不可者,可沿乳晕边缘作弧形切口。待脓出后,疮口内插入提脓祛腐药捻。
3.收口期:先宜用九一丹提脓,脓净后外敷生肌散、生肌象皮膏等即可治愈。
(五)临证权变
乳痈经治疗后,常有局部肿块,不红不热,经久不消,微痛,舌苔薄白,脉弦缓。或由凉药太过所致(包括内服外用),或由肝气郁结所致。治宜疏肝理气,温阳消肿。方用四逆散加鹿角、肉桂、桃仁、红花。温则血行,络脉通畅,肿硬消散(中医研究院施汉章方)。乳痈后期又有因切口不当,或因腐溃乳管而致脓水、乳汁淋漓不断,日久不愈,此为乳漏。治法参见第九节。
注①穿刺抽脓操作方法:
根据脓腔的深浅,选择较粗的针头,局部皮肤常规消毒,局麻后,在脓腔的上方垂直或斜行(浅脓腔或乳晕部)刺入,得脓为度,而后抽脓。穿刺后按压针眼片刻,外敷太乙膏。根据需要可每日穿刺1次,或隔日1次。
注②乳房下缘弓形切口,适用于乳房深部较大脓肿或乳房后脓肿,可在乳房下缘作弓形切口。弓形切口不宜太小,乳房与胸大肌分离后,上翻乳房,切开脓腔。此种切口,引流通畅,乳管的损伤较少,瘢痕不显。
〔调护〕
1.初期应忍痛按摩局部,或用木梳梳之,或用温热毛巾敷之,并令患者多饮汤水,尽快使乳汁通畅,淤乳消散。
2.在未成脓时及破溃后,均宜应用吸奶器充分吸出奶汁,或令成人吸出,或可自行挤去。用胸罩或三角巾托起乳房,以减少其活动和疼痛。
〔应用例案〕
案一:张XX,女,28岁。
1981年6月12日初诊,乳房部肿块疼痛三天。初觉似感冒,发热,乳房胀痛,第二天于两乳上方可触及肿块,因发热,已不哺乳,故憋胀疼痛更甚,查得两乳上方均有4×3厘米大小硬结,苔黄白相间,脉弦细。证属肝郁胃热,乳痈初起。拟清热解毒,活血解郁通乳为治。
处方:赤芍30克、甘草10克、公英30克、银花30克、王不留行10克、路路通10克、橘叶10克。三剂水煎服。
6月16日二诊:上方服后乳房肿块已消,无压痛,苔微黄,脉弦。上方减量继服二剂以巩固。(节选自《乳房病》)
按: 乳汁淤结是乳痈的重要原因,所以乳痈初起、通乳活络是治疗的主要措施,乳汁通畅,则热易退,肿易消,乳痈多能消散。此为芍药瓜蒌甘草汤取效的关键。
案二:雷XX,女,25岁。
现病史:1980年2月初左乳外上象限生一小硬结,肿痛,寒热并作,经用西药治疗,未能控制。于2月22日切开排脓,但引流欠畅。又于3月初,乳痈传囊,至外下象限红肿疼痛,由于二次切开排脓,损伤了输乳管,切口内有乳汁排出,故拖延至今未愈。
1980年4月11日初诊:患处伤口虽小,但四周红肿,坚硬,疼痛,仍有继续传囊之虞,舌质红,苔白,脉弦数。证属肝胃郁热为主,正气已见虚象。治宜清解补托并施,方用芍药瓜蒌甘草汤合四妙汤加减。处方:赤芍30克、甘草10克、蒲公英30克、金银花30克、当归15克、黄芪30克、王不留行10克、路路通10克、水煎服。
外用太乙膏掺九一丹外敷。
服三剂后,伤口中再未见乳汁排出,四周之肿块已软,时感刺痛,苔白,脉细。效不更方,原方继服三剂,伤口愈合。因乳汁太少,上方减少清热解毒之品,加虾米30克,水煎服。前后共服九剂药,病遂痊愈。
按 :此例系乳痈传囊,乳漏之较轻者,由于清解补托之法初中病机,药证相投,所以缠绵两月之疾,数剂而瘳。(节选自《中医外科心得集》)
〔文献摘录〕
1.《备急千金要方•卷二十二》:"发乳,若热,手不可得近者,先内服王不留行散,外摩发背膏……候手按之,随手即起者,疮熟也,须针之,针法要得著脓,以意消息。”(发乳似为乳痈。《肘后方》之“妒乳”,亦似为乳痈)
2.《外科理例•卷四》乳痈“肿焮痛甚者,清肝消毒。焮痛发寒热者,发散表邪。未成脓者,疏肝行气。不作脓或不溃,托里为主。
3.《外科大成•卷二胸部》:“孕妇为内吹,胎气旺也。有儿食乳为外吹,由肝气滞也。如乳痛发热,作渴夜甚,左关脉洪数者,热入血室也。宜小柴胡汤加当归、芍药、胆草、栀子、青皮。”
4.《疡科心得集•卷中》:乳痈“凡初期即当发表散邪,疏肝清胃,速下乳汁,导其壅塞,则自消散。若不散成脓,宜用托里;若溃后肌肉不生,脓水清稀,宜补脾胃;若脓出反痛,恶寒发热,宜调营卫。……男子乳疖与女子不同,男子乳头属肝,乳房属肾,以肝虚血燥,肾虚精怯,故结肿痛,治当以六味地黄汤加归、芍、青皮主之。”(治法颇精,又指出男女有别,皆可参考)