(一）五脏功能与形体组织、四时阴阳的关系

帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本⑴，神之变也(2)；其华在面（3），其充在血脉⑷，为阳中之太阳，通于夏气(5)。肺者，气之本(6)，魄之处也(7)；其华在毛，其充在皮⑻，为阳中之太阴，通于秋气(9)。肾者，主蛰，封藏之本（10），精之处也(11)；其华在发(12)，其充在骨(13)，为阴中之少阴，通于冬气(14)。肝者，罢极之本(15)，魂之居也(16)；其华在爪(⑺，其充在筋(18)，以生血气(19)，其味酸，其色苍（20）此为阳中之少阳，通于春气(21)。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕转味而入出者也（ 据滑寿注释改为“脾者，仓廪之本（22）营之居也(23)；其华在唇四白(24)，其心在肌(25)，至此阴之类，通于土气(26)。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，名曰器，能化糟粕转味而入出者也(27)。凡十一藏取决于胆也(28)。”）

《素问•六节藏象论》

〔讲解〕

本文从整体观念出发，以五脏功能活动为中心，系统论述了五脏与精神活动，形体组织、四时气候、以及六腑总体功能等方面的密切联系，并进而说明人体内外环境的统一性。

(1)“生”，生命。“本”，根本。心为生命的根本，是与心具有主持血脉运行，主宰精神活动的功能分不开的。心之所以能主宰人体精神活动和推动血液的运行，主要依靠心阳的作用。心阳虚，则精神衰惫，血行迟滞，生命活动力亦随之减弱；如果心阳虚脱，就会危及生命，导致死亡。所以应及时回阳救脱。

(2)“变”，《素问》全元起注本并《太素》作“处”为是。“处”，即所在的地方。心主血脉而藏神，血脉是血液运行的通道，也是精神活动的物质基础。《灵枢•本神》说：“心藏脉，脉舍神”。由于神不能离开血液的营养而发挥作用，所以与心有着密切的内在联系。

（3）“其”，指心。“华”，即暴露于外的荣华（以下义同）。心主血脉，其气血上荣于面，故面部色泽的荣枯，可以反映心气的盛衰。如心气足则面色红润，心气虚则色淡，或面色青暗。

（4）“元”，即充实（以下义同）。由于心主血脉，心气充实于血脉之中，故心气足则血脉充盈，血行流畅，运行不息；心气不足，则血脉空虚，运行无力，血行瘀滞。

（5）前一“阳”字，指膈上（属阳）部位。“太”，即大的意思。“太阳”，谓本脏阳气较盛。心属火，位居膈上，主宣达阳气，故为阳中之太阳，与夏热之气相应。由于本脏阳气较盛，故心之实证多表现为火，在炎暑流行的季节，常见心火旺盛的病证。

（6）肺司呼吸，主一身之气。肺所吸入的天气和来自胃中的水谷之气，均要通过肺气的宣发肃降，贯注心脉，布达全身。肺之所以能主持一身之气，是与其主管呼吸分不开的，因为通过呼吸出入，一升一降，才能调节全身气机，推动营卫之气的运行，起到治理、调节的作用，所以人体上下表里之气均为肺所主。

（7）“魄”，属于精神活动之一，表现为人体本能的感觉和动作。它依赖肺气的营养而发挥作用，《灵枢•本神》说：“肺藏气，气舍魄。”说明魄力的大小与肺气的强弱有关。

（8）“毛”，毫毛。“皮”，皮肤。毫毛附于皮肤之上，均赖肺气的宣发作用，将水谷精气敷布于皮毛，使之获得温煦与濡养，所以从皮毛的荣枯，可以反映肺气的盛衰。如肺卫之气充盛，则皮毛荣润，肌表固密，不易为外邪所乘袭；若肺气虚弱，则皮毛憔悴枯槁，腠理不固，可见自汗、盗汗等症。

(9)据“新校正”及《灵枢•九针十二原》、《灵枢•阴阳系日月》，当作“阳中之少阴”。可从。“阳”，指膈上部位。“少”，即量少的意思。“少阴”，谓本脏阴气较少。肺属金，位居膈上，主肃降阳气，故为阳中之少阴，与秋燥之气相应。由于本脏阴气不盛，故肺之实证多表现为燥，在秋燥季节，多见燥气伤肺的病证。

(10)“蛰”，作藏字解，指冬虫伏藏土中，这里含有阳气闭藏的意思。“封藏”，即固密，贮藏。肾藏生殖之精和水谷之精，是繁衍后代和维持生命活动的基本物质。《素向•金匮真言论》说：“夫精者，身之本也”。人体精气足则生命力旺盛，精气虚则生命力衰减，因此肾精宜藏而不宜疏泄，故肾为封藏之本。由肾精化生的肾气，直接关系到人体的生长发育，整个生、长、衰、老过程，都取决于肾气的盛衰。

(11)肾所贮藏的生殖之精，来源于父母，亦称先天之精，《灵枢•本神》说：“故生之来谓之精。”即指此而言。肾所藏的水谷之精，来自五脏六腑，亦称后天之精，《素问•上古天真论》说：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”此即水谷之精。但先天之精需要后天之精的不断充养，后天之精也需先天之精的不断促进，两者有着不可分割的关系。

（12）头发的营养虽然来源于血(发为血之余)，但需要肾气的充养。肾气盛则鬓荣润光泽，生长良好；肾气衰则发枯槁无华，容易脱落。所以肾脏精气的盛衰，可以从头发的荣枯上反映出来。

（13）肾藏精，肾精化生骨髓以充养骨骼，肾精充足，则骨得所养而动作有力；肾精不足，则骨髓空虚，多见下肢痿弱，或腰脊不能屈伸等症。

（14）据《新校正》及《灵枢•九针十二原》、《灵枢•阴阳系日月》，当作“阴中之太阴”。可从。前一“阴”字，指膈下部位。“太阴”，谓本脏阴气较盛。肾属水，位居膈下，主闭藏阳气，故为阴中之太阴，与冬寒之气相应。由于本脏阴气较盛，故肾之实证多表现为寒，在严冬季节，多见寒邪伤肾的病证。

(15）“罢”、“极”，俱训疲，为重义词，即疲劳的意思。《集韵•正韵》：“疲，或作罢，极又训疲”。肝为罢极之本，是与肝藏血，主筋的功能分不开的。《素问•痿论》说：“肝主身之筋膜”，全身之筋需要肝血、肝气的濡养，才能强健有力，耐受疲劳，所以称肝为罢极之本，如果肝血不足，肝血虚衰，则筋失所养，弛纵无力，易使人产生疲乏的感觉，《素问•上古天真论》说：“肝气衰，筋不能动”，这是年老体弱的常见现象。

(16）“魂”，属于精神活动之一。表现为谋虑及幻觉等。魂之所以分属于肝，是与肝主藏血和主疏泄的功能分不开的。当人们深谋远虑，筹划策略，进行紧张思维活动的时候，需要肝气的升发和肝血的供给，而肝血的输送，又是通过肝气的升发来完成的。幻觉的出现、失眠多梦、梦游、梦语等，也与肝血不足、肝气失调有关。《灵枢•本神》说：“肝藏血，血舍魂”，所以肝是魂的所在之处。

(17）“爪”，即指（趾）甲。爪是筋所属的部分（爪为筋之余），是肝的精气所生，亦赖肝血的濡养。肝之精血足，则指甲红润而坚韧；精血虚，则指甲枯槁灰暗，或四陷而易于脆裂。所以爪甲的荣枯变化，可以反映肝气的盛衰。

(18）“筋”，即肌腱，韧带。它是联络关节。肌肉，主管运动的组织，对肌肉、骨节有约束和保护作用。筋要依赖肝血和水谷精气的濡养，《素问•经脉别论》说：“食气入胃，散精於肝，淫气于筋。”因此，当肝血或水谷精气供给不足时，均可出现精力疲惫，运动乏力的现象，严重时可引起肢体屈伸不利，痉挛拘急。

（19）日•丹波元简认为，“以生血气，最为可疑，宜依上文例，删此四字。”但此句在临床和理论上都具有现实意义，为了不以文害义，这里也作正文论。“生”，有生养，资助的意思。为什么肝能生养血气呢？应结合肝藏血和主疏泄的功能来理解。肝贮存和调节血液，同时不断获得胃中水谷精气的补充，这本身就具有资生血气的条件；肝主疏泄而调畅气机，同时又主升发阳气，促进全身气血的流畅，这本身就具有生养人体之气的作用。如果上述功能失常，不仅对肝脏有所影响，同时对人体气血的生化和流通，也会带来障碍，这在妇科月经等病中，具有非常显著而又重要的意义，所以后世医家有“女子以肝为先天”之说。

（20）“新校正”云：“此六字当去。”

（21）据《新校正》及《灵枢•九针十二原》、《灵枢•阴阳系日月》当作“阴中之少阳”为是。“阴”，指膈下部位。“少阳”，谓本脏阳气不盛。肝属木，位居膈下，主升发阳气，故为阴中之少阳，与春温之气相应。由于本脏阳气不盛，故肝在六气病变中多表现为风，在春温季节，常见风邪伤肝的病证。

（22）“仓廪”，是贮藏谷物的仓库。据《素问•灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”的记载，当包括胃主受纳的功能在内。水谷入于胃，经过胃的腐熟和脾的运化，其中精微部分，必须通过脾气的转输，才能到达全身，以供各脏腑组织器官的生理需要。这些水谷精微，正是化生营、卫、气、血、津、液的物质基础，也是维持人体生命活动不可缺少的物质，因此后世医家有“脾为后天之本”的说法。

（23）“营”，是运行于脉中的精气。为水谷精微所化生。脾主运化水谷，具有化生营气，统摄营血的作用，故为营气所在之处。如果脾气虚弱，失于健运，营卫生化不足，往往导致心神失养，出现健忘、少寐、不耐思维等症，《灵枢•本神》说：“脾藏营，营舍意”，说明脾与营血和精神活动的关系。

（24）“唇四白”，指唇口周围的白肉。脾主运化水谷，化生气血，其气主上升，故精气上荣于唇，并显露于唇口周围。如脾气健运，气血充盈，口唇及周围则红而润泽；反之，则色淡无华。

（25）全身肌肉依赖胃中水谷精气的充养，但胃中精气不能直接到达全身，必须通过脾气的转输，才能使肌肉获得营养，所以脾气健运，则营养充足，肌肉丰盈有力；脾气虚，则肌肉消瘦，倦怠乏力。

（26）“至”，此处有到上下左右的意思。《素问•刺禁论》说“脾为之使”，意即脾主运化，输精于四脏，故以役使比喻其作用。脾属土，位居膈下，运行水谷，故称至阴。“土气”，即湿土之气。湿虽盛于长夏（六月），但四时皆有湿气存在，此处以“脾不主时”（脾不独主一个时令）立论，故言通于土气。由于本脏阴气较盛，因而脾之实证多表现为湿，在湿盛之时，多见湿邪伤脾的病证。

（27）“器”，即盛物的器具。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等器官，具有受纳和传化水谷的作用，所以统称为器。“转味”，即转输饮食五味的意思。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱虽有各自的职能，但均主水谷的摄入，转化和排出。《素问•五脏别论》明确指出“此五者”的功能是健运不息“写而不藏”。因此在生理上需要经常保持畅通，才能行使其正常的输泻功能，否则就会引起一系列的病变。

(28)此句注家解说不一。根据原篇大意，及本段联系阴阳时令论述脏象的精神，以东垣的见解为最佳。他说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”“取决”，古义有取得决断、决定的意思。人体阳气需要适应四时阴阳的变化，才能维持人体各脏腑组织的正常生理活动。少阳主半表半星，是三焦阳气升降出入的枢纽，当春令阳气升发之时，胆气能否向上升发，直接影响各脏功能活动。如果胆气应时而升，阳气敷布于上下内外，则各脏阳气相应得到增强，所谓“春气升则万物安”。反之就会引起一系列病变。东垣对此深有体会，并运用于临床，取得显著疗效。

〔临证意义〕

五脏是人体生命活动的中心，分别与各脏腑组织器官相联系，构成为一个有机的统一整体。所以本文提出以五脏为本。五脏之所以这样重要，因为它分别贮藏和主宰人体赖以维持生命活动的精、神、气、血、水谷精微等重要物质及精神活动。“心者，生之本”，更是强调了心在五脏六腑中的重要地位。从临床来看，心功能的健全与否，直接关系到生命的存在，尤其是老年患者，大多心气、心阳不足，因此在治疗过程中，应特别注意维护心阳，凡过于寒凉，损伤心阳之药，如黄连、大黄等，最宜慎用。“留得一分阳气，便有一分生机”，所谓“留人治病”，这是最关键处。又如肺为气之本，主宰气机升降出入，特别是治疗外感热痰，注意宣降肺气，调畅气机，可以増强疗效，正如王孟英所说：“治节不行，则一身之气皆滞”，所以他在治疗温热病中，十分重视清肃肺气，并认为：“搜剔余邪，使热去津存，即是培元之道；伸其治节，俾浊气下趋，乃为宣达之机，何必指参芪为补虚，硝黄为通降哉。”（《王孟英医案》）可见王氏对肺主一身之气，体会较深。再如脾为仓廪之本，脾气不足，运化失司，不仅表现为消化功能异常，如纳呆、腹胀、肠鸣、腹泻等症，还可引起眩晕，耳聋，目不明（脾气不升），久泻，脱肛，子宫脱垂，小儿囟陷（中气下陷），月经过多，崩漏，便血，衄血，紫斑(脾气虚不能摄血)，淋浊、白带、湿痹（脾不化湿），四肢痿弱（脾不主四肢），以及影响其它脏肺，症见惊悸、怔忡、健忘、少寐（血虚心神失养）；久咳、痰多、气短、咯血(脾不输精于肺）；四肢麻木、筋脉拘急、月经不调（肝血不足）、四肢浮肿、喘咳痰多（脾不制水）等症。所谓“脾胃之气不足，诸病之所由生”。如果脾失运化，津液代谢受到障碍，又可停积为水、湿、痰、饮，产生咳、呕、满、痛、喘、肿、悸、眩等症。临床上，根据病情不同，选用健脾益气、补中升陷、运脾化湿、温运脾阳、和胃化痰等法，调理脾胃，多能获效。

五脏与所属外在形体组织建立的密切联系主要是在本脏的物质基础上实现的。例如肾“主骨”、“华发”的作用，就是在藏精的基础上产生的。由于肾精滋生骨髓，充养骨骼，所以骨髓的生长、发育、修复都与肾有密切关系。例如有因先天禀赋不足，肾气虚衰，不能充养骨髓，致使小儿生长发育障碍，出现五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟）、鸡胸（胸廓向前突出）、龟背(脊骨弯曲隆起）、解颅（头颅骨缝分裂）等症，皆可从肾虚论治。以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。成人有因肾精亏虚，骨髓不充，出现腰脊酸痛，不能屈伸，下肢痠软，行动乏力，或因努力负重致痛，或跌仆损伤筋骨，日久不愈。凡此等等。均宜以补肾为主。林佩琴在论腰脊腿足痛中曾说：“凡腰脊痠痿，绵绵作痛，并腿足痠软者，肾虚也。……肾虚痛者，多由房欲，但察其既无表邪，又非湿热，或年力衰颓，或情志怫郁，或行立不支，而坐卧少可，或疲倦无力，而动劳益甚，或面色惨晦，脉候虚微，皆肾经不足也。但肾阳虚者，脉微无力，小便清利，神疲气短，宜益火之源。肾阴虚者，脉洪而数，虚火时炎，小便黄赤，宜壮水之主。肾阴肾阳俱虚者，脉虚而大，宜水火平调。” (《类证治裁》）。林氏的论述，颇为切合临床，治法也得其概要。又如肝“主筋”，“华爪”的作用，也是在藏血的基础上实现的。因为肝脏具有贮藏血液和调节血液的功能，当人安静时(睡眠），大部分血液回流到肝脏贮藏起来；活动时，血又从肝脏排出去，以供全身、四肢运动的需要。所以肝血充足，肢体的筋膜获得充养，才能运动有力。《素问•五脏生成》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”如果肝病而气失条达，不能淫气于筋，运血于诸经，则筋膜受血不足，不仅运动乏力，同时还会产生疲乏的感觉。据有关资料统计，百分之九十以上的肝病患者均有疲乏感，这已为临床所证实。致于因肝病引起“筋”与“爪”的病变，如颤抖、拘急、抽搐、强直、麻木、痿软、屈伸不利，以及爪甲不荣、变形脆裂等症，虽然大都与肝脏供血不足，筋脉失养有关，但在病因、病理方面，仍有虚实之分，实者或因外风入侵，或因肝火燔灼，或因肝气逆乱，或因络脉瘀阻；虚者或因肝肾阴虚，风阳内动；或肝血不足，血不荣筋；或脾胃衰败，虚风内动。当从具体情况出发，进行辩证施治。

人体内脏活动，必须与四时阴阳，即春温、夏热、秋凉、冬寒的时令季节，气候变化相适应，从而保持人与外在环境的统一协调状态，否则，就会导致疾病的发生。

为什么五脏会与四时阴阳相应？这是人体阳气适应自然变化的结果。阳气升发于春，盛长于夏，收敛于秋，闭藏于冬，所以五脏之气与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性。因此，在临床上，应注意因时制宜，结合时令季节，气候变化，进行辨证施治，就能收到事半功倍的效果。《素问•脏气法时论》说“合人形以法四时五行而治”正是强调顺应自然变化，使人体五脏之气与四时阴阳保持协调平衡的重要性。

经文最后指出“凡十一脏取决于胆”，乃是本文画龙点睛之处。也是本文基本精神的高度概括。因为少阳属胆，是三焦阳气升降出入的枢纽。如果胆气不升，则阳气无从司令，阳气不能进行适应性的调节活动，五脏之气便不能与四时阴阳保持协调平衡。这样，人体生体节律就会受到干扰，抗病能力和适应能力就会降低，即或不因感受外邪而致病，也会导致内脏功能失调而发生病变。故《素问•四气调神大论》明确指出：“逆春气则少阳不生，肝气内变，逆夏气则太阳不长，心气内洞，逆秋气则太阳（当作少阴）不收，肺气焦满；逆冬气则少阴（当作太阴）不藏，肾气独沉。”由于破坏了五脏适应四时阴阳递变的正常规律，不可避免地要导致人体内外环境的平衡失调而发生病变，甚至危及生命。所以《内经》把适应四时阴阳看作是一切生物维持生存的重要条件。所谓“适者生存”，即是生物界不可逾越的客观规律。东垣对此深有体会，他在《脾胃论》中说：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”指出了脾胃不足的主要原因及其治法。他一再说明，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”所以在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，因此胃中水谷精气得以“散于肝，归于心，溢于肺”，输布五脏六腑，营养全身。但怎样才能升发阳气呢？必须先令胆气春升，所以东垣补中益气汤不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精归肺，否则，“胆气不升，则飧泄、肠澼，不一而起矣”。