(十一）逆从四时

万物之外，六合之内（1），天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒（2）。四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权（3）。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下（4）。阴阳有时，与脉为期(5)，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时（5）。

《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文根据人与天地相参的整体观点，四时阴阳变化与体内阴阳变化相应的理论，论述四时正常脉象变化。

（1）万事万物在大自然之内，万事万物之外，指自然界。上、下，四方为六合，“六合之内”，泛指天地之间，即宇宙。

（2）“忿”，有急疾之意，此指秋气劲急。“怒”，有气势强盛之意，此指冬天寒杀之气充盛。阴阳的相互作用，是天地之间万物生长变化的根源。自然界四季变化，四时阴阳变化与之相应。所以，四季更替，即由温暖的春天，发展为炎暑的夏天；秋天的劲急之气，发展为冬天的寒杀之气，其根源在于四时阴阳变化。

（3）“四变之动”，指春夏秋冬四季气候的变动。“上下”，泛指脉象浮沉盛衰的变化。四时气候变动，脉象也随之发生浮沉盛衰等变化。“中”，有合之意。“规”，校正圆形的工具，“矩”，校正方形的工具。“衡”，指秤杆。“权”，为称锤。春气升发，脉弦滑圆活，如规之象。夏气隆盛，脉洪盛方正，如矩之象。秋气收涩，脉轻涩而散，如衡之象。冬气闭藏，脉沉石向下，如权之象。

（4）冬至以后四十五日至立春，自然界阳气开始升发，阴气开始下降。夏至以后四十五日至立秋，阴气开始上升，阳气开始下降。这是说明自然界四时阴阳升降变化具有一定的规律可循。

（5）自然界阴阳升降盛衰有一定规律，人与天地相参，人体内部的阴阳变化与自然界相应，也有一定的规律性变化。阴阳升降盛衰有时，所以四时脉搏也有规、矩、权、衡的变化。

（6）脉与四时阴阳变化相应，是为正常。脉象变化与四时阴阳不相适应，谓之“相失”。根据四时脉象的异常变化，即可分辨病属何脏、如春不见弦脉，则知肝病。再结合四时与脉象的相生相克关系，则能测知疾病的生死吉凶，如春得肾脉为顺，见肺脉为逆。

是故持脉有道，虚静为保（1）。春日浮，如鱼之遊在波（2）;夏日在肤，泛泛乎万物有余(3);秋日下肤，蛰虫将去(4);冬日在骨，蛰虫周密，君子居室(5）。故曰：知内者按而纪之（6），知外者终而始之。此六者，持脉之大法（7）。

《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文进一步论述四时正常脉象，并提出了春、夏，秋、冬、内、外六个方面，为诊脉大法。

（1）“道”，指方法，法则。“虚”，清虚，指思想集中，无杂念。“静”，宁静，指外在环境的安静。“保”，通宝，引申为重要的意思。医生在诊脉时，应思想集中，专心致志，并保持周围环境的安静。

（2）春天阴气将尽，阳气始升，人体为适应自然界阴阳变化，阳气也开始生发萌动，气血趋表，脉象如鱼浮游于水波之中，既不同于冬日在骨的脉象，又不同于轻取即得的浮脉。

（3）“肤”，指皮肤。“在肤”，谓脉浮现于皮肤之间，较在波更为显露。“泛”，浮也。“泛泛乎如万物有余”，即脉来浮盛之意。夏天阴气既尽，阳气隆盛，体内阳气充盛，趋于体表，故脉象浮而洪大。

（4)“下肤”，指脉由浮趋沉，在皮肤之下。“蛰”，指藏伏土中的越冬之虫。“去”，藏也。秋天阳气始降，阴气渐充，故脉见于皮肤之下、如蛰虫将要伏藏。

（5）冬天阳气潜藏，故脉沉伏在里，推筋着骨乃得，如蛰虫伏藏深穴，又如人们深居密室，以避冬寒一样。

（6）“内”,指五脏。“按”，即切按脉搏。“纪”，谓纲纪，纲领，此指四时脉象春弦，夏洪，秋毛、冬石的正常变化。临床切按脉搏，察候在内五脏阴阳盛衰，必须以四时脉象的正常变化为纲纪，才能正确分辨病脉，判别主病。如冬天见脉沉，不能一概断为病脉。冬见夏脉，则知是邪热炽盛，阴津亏竭之象。

（7）“外”，指四时阴阳。“终始”，指一年之内，四时阴阳交替升降盛衰变化。即阳气之开始，乃阴气之将终；阴气之开始，乃阳气之将终。要了解四时阴阳对脉象的影响，必须知道四时阴阳升降终始的整个变化过程。六者，指春、夏、秋、冬、内、外六个方面。诊脉必须以四时脉象的正常变化为纲纪，将在内的五脏与在外的四时阴阳变化联系起来，分辨病脉，判别主病，所以上述六者，是诊脉的大法。

春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也。故其气来，耎（ruǎn）弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦(1)。反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来实而强，此谓太过，病在外(2);其气来不实而微，此谓不及，病在中（3)。帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾(4)；其不及，则令人胸痛引背，下则两胁胠满

《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述春季的平脉、病脉和主证。

（1）“气”，指脉气，下同。春天脉象如弦，主应肝脏，肝在五方属东方，在五行属木。春天阳气升发，万物至此由蛰藏而开始萌生。肝木以春相应，春天体内肝气开始升发、其它脏气也随之宣泄畅达，所以春脉端直而长，状如弓弦。春为少阳当令，阳未大旺,脉弦软弱轻虚而滑，即不太急，不太实，不太涩，弦中带有和缓之象，此乃春之平脉。

（2）春脉应弦而和缓，如出现与此相反的脉象，就是病脉“实”，即脉来盛满。“强”，为脉甚有力。脉充实强劲，失软弱轻虚之象，即为春脉太过。春天风木当令，风气通乎肝，故若自然界春天风木气盛，不能适应者，必致体内肝气过旺，而见太过之春脉，故称病在外。

（3）“不实”，脉不充盈。“微”，脉来微弱。脉空虚微弱，失端直而长之象，即为春脉不及。阳气春萌，肝气升发，若平素肝气衰微，不能随春阳升发，必然形成不及之春脉，故称病在中。

（4）春脉太过与不及，各有不同的证候。忽忽，精神恍惚，若有所失。“眩”，眩晕。“冒”，头目昏乱。春脉太过，为肝气过旺，旺则逆乱，肝血偏聚，积久成瘀，善忘前事。正如《伤寒论》所说，“本有久瘀血，故令人喜忘。”上犯巅顶，扰动清府清窍，则见精神恍惚，眩晕昏乱一类巅顶疾患。

（5）“胠（qu）”，为腋下胁上部位。肝之经脉，上贯膈，布胁肋，注于肺。春脉不及，为肝气不足，肝气不足则疏泄无权，气机不利，肺气不宣，气滞胸中故胸痛。背为胸中之府，胸中肺气不利，必牵引及背。肝气不足，肝脉经气不畅，则必胁肋胀满疼痛。

夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也。故其气来盛去衰，故曰钩(1)，反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外(2);其气来不盛去反盛，此谓不及，病在中(3)。帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫⑷；其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄(5)。

《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述夏季的平脉，病脉和主证。

(1)夏天脉象如钩、主应心脏，心在五方属南方，在五行属火。夏季阳气隆盛，是万物生长茂盛的季节。心火与夏相应，夏天体内心阳旺盛，并发泄于外，血为心阳鼓动而行速，故浮取脉来洪大，为来盛。阳盛于外而弱于内，故脉去时其势衰，沉取脉来徐迟，为去衰，所以脉象如钩。

(2)夏脉应来盛去衰，如出现与此相反的脉象，就是病脉。脉来浮取洪盛有力，沉取亦洪盛有力，即为夏脉太过。夏属火，通于心，如夏天阳热过盛，必致心气亢盛，而见太过之夏脉，故称病在外。

(3)去反盛，是相对脉来不盛而言，浮取不足，沉取相对有余，不是指脉沉取洪盛有力。张景岳注：“凡脉自骨肉之分，出于皮肤之际谓之来，自皮肤之际还于骨肉之分谓之去，来不盛去反盛者，言来则不足，去则有余，即消多长少之意。”脉来浮取细微无力，沉取相对洪大有力，即为夏脉不及。阳气夏隆，心气旺盛，若平素心气不足,不能随夏火转旺，则无力鼓动血液，故脉来不盛。心气不足，但心血未亏，仍能充盈脉道，故沉取尚相对洪大有力，故称病在中。

(4)夏脉太过与不及，各有不同的证候。“浸淫”，指浸淫疮。髙士宗注：“心脉太过，则火气外浮，故令人身热而肤痛，热伤肤表，故为浸淫而成疮。”夏脉太过，为心火偏盛，火热外浮，则身热。心火亢盛，血脉凝滞不通，故肌肤疼痛。若心火炽盛，气血凝滞，血败肉腐，则发为浸淫疮。故《素问•至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”

（5）“唾”，指唾液涎沫。“气泄”，即矢气。夏脉不及，为心气不足，心气不足则心神不安而烦躁不宁。心寓君火，肺为相傅之官，肺赖心火温养，若心火衰不能温肺，则肺寒而咳。脾主运化，赖心火温养，若心火不足，母不生子，火不温土。脾失健运，水湿上泛，则咳吐涎沫。脾虚气滞下陷，从后阴而出为矢气。

秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也。故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮（1），反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来毛而中央坚，两傍虚，此谓太过，病在外（2）；其气来毛而微，此谓不及，病在中（3）。帝曰：秋脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人逆气，而背痛愠愠然（4）；其不及，则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音（5）。

《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述秋季的平脉、病脉和主证。

（1）“轻虚”，为浮而无力。“散”，为松而不敛，即柔软而不急劲。秋天脉象浮，主应肺脏，肺在五方属西方，在五行属金。秋天阳气敛降，万物至此成熟结实，所以为收成的季节。肺金与秋相应，秋天体内阳气渐趋于里，肺气收敛，卫阳不足于表，故脉来浮而无力。卫阳仍在皮毛，尚未潜藏，故浮取其势仍见迅疾之象。阴气渐升，阳气敛降而未潜藏，故沉取则散。脉来浮取轻虚迅疾，而沉取松散柔软，显见于浮位，故称浮脉。

（2）秋脉应浮而轻虚，来急去散，如出现与此相反的脉象，就是病脉。“毛”，指脉来轻浮如毛。“中央坚”，即中取有力。毛为秋之平脉，轻浮如毛而中央有力，两旁无力者，为秋脉太过。秋天阳气敛降，若阳气当降不降，不能适应者，必致体内肺气失于收敛，鼓盈于外，中取有力，故称病在外。

（3）微，为微细无力。脉来轻浮如毛，微细无力，为秋脉不及。阳气秋敛，但尚未伏藏，故脉来轻浮如毛，若平素阳气衰微，至秋敛降，则无力鼓动血液，脉来微细无力，而形成不及之秋脉，故称病在中。

（4）秋脉太过与不及，各有不同的证候。“愠愠”，气郁而不舒之意。秋脉太过，肺气失于敛降，气壅于肺，不得下降，则气上逆，肺脏附于背，肺俞亦在肩背，故肺气当降不降，则背部气郁而不通，所以背痛而郁闷不舒。

(5)“上气”，即气上逆。“见血”，为咳吐鲜血。“病声”，指喉中喘息有声。秋脉不及，为肺气不足。肺主气，肺气不足，则使人气不接续而喘咳，喉中可以听到声响。咳久损伤肺络，气逆血亦随之上逆，故咳而吐血。

冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营（1），反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来如弹石者，此谓太过，病在外（2）；其去如数者，此谓不及，病在中（3）。帝曰：冬脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人解㑊，脊脉痛而少气，不欲言（4）；其不及则令人心悬如病饥，䏚中清，脊中痛，少腹满，小便变（5）。

《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述冬季的平脉、病脉和主证。

（1）“合”，闭也。“搏”，《甲乙经》搏字为濡，柔缓之意。“营”即屯兵的营垒。此比喻冬季沉石之脉。冬天脉象如营，主应肾脏，肾在五方属北方，在五行属水。冬天阳气潜藏，万物至此皆闭藏。肾水与冬相应，冬天体内肾之元阳闭藏，生机内伏，故脉来沉而柔缓有力，此乃冬之平脉。

（2）冬脉应沉而濡，如出现与此相反的脉象，就是病脉。“弹石”，指如以手弹石，即脉来沉而坚硬不柔，此为冬脉太过。冬天寒水主令，体内阳气伏藏。若冬寒过盛，入侵体内，使阳气冰伏，失却生机，则脉沉而坚硬不柔，故称病在外。

（3）“如数”，指脉象似数脉，故知非实热所致。沉取脉象疾数无力，即为冬脉不及。肾气冬藏，若肾气不足，无所伏藏，故沉取虚数，形成不及之冬脉，所以称病在中。

（4）冬脉太过与不及，各有不同的证候。“解”，通懈。“解㑊”，犹懈怠，即肢体倦怠无力。“脊脉痛”，肾脉贯脊，此指因肾病所致的脊痛。冬脉太过，肾气为过盛之冬寒所伤，而致精亏髓减，不能养骨，故肢体倦怠无力。寒凝肾脉，经气不舒，故脊痛。损伤肾阳，则少气不足以息，懒于言语。

（5）“心悬”，指心空虚而怯。䏚（miǎo秒），指季肋之下，挟脊两旁的空软处。冬脉不及，为肾气不足，水火皆衰。肾水衰无以济心火，心失水济，故心悬，如有饥饿感。䏚中为肾脉所过之处，肾火不温，故䏚中自觉寒冷。肾脉贯脊，如肾阳衰微，脊失温煦，故脊中冷痛。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化失常，或为遗溺，或为癃闭，皆为小便变，故称小便变。

脉从四时，谓之可治（1）；脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时（2）。形气相失，谓之难治；色夭不泽，谓之难已（3）；脉实以坚，谓之益甚（4）；脉逆四时，为不可治（5）。必察四难，而明告之（6）。所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉（7），其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时（8)；未有藏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也（9）。

《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述诊察四种难治的症候，以推测疾病预后的方法。其中特别强调，脉顺从四时与否，是判断疾病预后的重要诊断方法。并具体讨论了不顺从四时的脉象。

（1）“从”，顺也。春弦夏钩秋毛冬石，即是人体适应四时气候变化，在脉象上顺从四时的表现。生气尚能通天，表明正气尚能抗邪，故为可治。

（2）“弱”，指和缓。“脉弱”，为有胃气的和缓之象。“滑”，为阴血流利之征。脉以胃气为本，此为有胃气之常脉，故虽病，因五脏得谷气之养而抗病有力，故易治。但也应察病之所在，及时治疗，不使病情发展。

（3）如果患者形体与正气不相称，疾病难以治疗；病色晦暗枯槁，疾病难以治愈。

（4）“脉实坚”，是指脉来紧急强硬而无柔和之象。或为纯阳无阴之征，或为邪气亢盛之象，但皆属无胃气之脉，故为重病。

（5）脉不与四时相应，为逆四时。正气散乱，不能顺从四时的变化，表明患者抗邪无力，预后多不良，故为不可治。

（6）“四难”，指形气相失，色夭不泽，脉实以坚，脉逆四时等四种难治的脉证。如医生诊察到上述四难脉证，因多表明预后不良，所以应向病家明确说明。

（7）所谓脉与四时相逆，就是春天脉应弦，若不见弦脉，反见肺之毛脉，为金克木之象。夏天脉应钩，若不见钩脉，反见肾之石脉，为水克火之象。秋天脉应毛，若不见毛脉，反见心之钩脉，为火克金之象。冬天脉应石，若不见石脉，反见脾之和缓脉，为土克水之象。都属于脏精衰微，而所不胜之脏乘之之象，预后多不良。

（8）“悬绝”，指脉来如物悬起，浮而无根，为阴气将绝之象。“沉涩”，指脉深伏于里，涩滞不行，为阳气将绝之象。皆为无胃气之脉。所以五脏脏气不但不能随四时变化而变化，并在脉象上反映出来，而且还会被所不胜之脏所乘，出现春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，脉逆四时的现象。

（9）“藏形”，五脏应时的脉形。“未见藏形”，谓不见五脏应时的脉象。如春夏阳气由渐盛而至隆盛，人体阳气与之相应，亦渐趋于表，故春应时脉象为弦；夏为钩，若阳气衰微，无力升浮，则不见春夏浮盛于外的脉象，而反见沉涩。秋冬阳气由敛降而至伏藏，人体阳气与之相应，亦渐趋于里，故秋应时脉象为毛，冬为石。若阴精亏极，阴不恋阳，阳失去敛藏而浮于外，则不见沉伏于里的脉象，而反见浮大。两者都是与四时相反的脉象，所以称为逆四时。

[临证意义]

四时与五脏相应，一年四时阴阳之气的周期性变化，影响人体脏腑、气血、经脉活动，而形成四时不同的脉象，后世称之为时脉。如张三锡说：“时脉者，谓春三月俱带弦，夏三月俱带洪，秋三月俱带浮，冬三月俱带沉，藏脉平，胃脉又应四时，乃无病者也，反此疾矣。”可见所谓四时平脉，是指在从容和缓的脉象中，微有弦、钩、毛、石的现象，如若是春见弦脉，夏见钩脉，秋见毛脉；冬见石脉，就有可能是所主脏腑气旺的表现，也可能是病脉，不能一概看作为四时平脉，应根据具体情况进行具体分析。如张路玉说：“春脉弦，见于人迎，肝气自旺也，设反见于气口，又为土败木贼之兆。或左右关虽弦，而小弱不枨，是土衰木萎，法当培土荣木，设用伐肝之剂，则脾土愈困矣。或肝病证剧，六部绝无弦脉，是脉不应病，亦不可治。举此以为诸脉之例，不独肝脉为然也。夏脉钩见于左寸，包络之火自旺也。或并见于右寸，火乘金位也。脾脉缓，诸部皆缓，而关部独盛，中宫湿热也。诸部皆缓，寸口独滑，鬲上有痰也。诸部皆缓，两尺独显弦状，岂非肝肾虚寒，不能生土之候乎。肺脉毛，昔人以浮涩而短为平脉，意谓多气少血、脉不能滑，不知独受营血之先，营行脉中之第一关隘、若肺不伤燥，必无短涩之理，即感秋燥之气，亦肺病耳，非肺气之本燥也。若诸部皆毛，寸口独不毛者，阳虚浊阴用事，兼挟痰气于上也。诸部不毛，气口独毛者，胃虚不能纳食，及为泄泻之征也。肾脉石，若诸脉不石，左寸独石者，水气凌心之象。右关独石者，沉寒伤胃之象也。”

脉逆四时，即春应弦反毛，夏应洪反沉，秋应毛反洪，冬应石反缓，但必须见悬绝沉涩之象，才能称为逆四时的病脉，反映所主藏气衰微。如春天见毛脉，夏天见沉脉，秋天见洪脉，冬天见缓脉，而无悬绝沉涩之象的，不能贸然认为是逆四时的死脉。正如丹源子所说：“然必曰悬绝沉涩者，正见此等脉，与常脉迥别，故不悬绝者，不可遽云死也。且其死，亦有期，按仲景云：二月得毛脉，至秋当死，是必待所胜者旺而后死也。又按《平人气象论》所云，春胃而有毛，曰秋病，毛甚曰今病等云云。是又以春与秋互对，夏与冬互对，与此稍不同，而皆不曰死，亦谓其不悬绝也。”