(十五）按胸腹

胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳之下（1）其动应衣，脉宗气也(2)。盛喘数绝者，则病在中（3)；结而横，有积矣⑷；绝不至曰死（5）。乳之下，其动应衣，宗气泄也（6）。

​《素问•平人气象论》

[讲解]

本文论述诊虚里，测候疾病预后的方法。

（1）“虚里”，是胃足阳明经除丰隆外的又一条络脉，其脉从胃贯穿膈膜联络于肺，出于左乳下。如马莳注：“人但知十二经及督任二经，其十五络穴，以脾有公孙、大包二络故也。然脾以大包为大络，而不知胃络丰隆之处，亦有大络曰虚里者，则不止十五络，而当谓之十六络矣。此虚里者，贯膈络肺，出于左乳之下。”

(2）“其动应衣”，丹波元简注：“应衣，当从《甲乙》而作应手。”指虚里穴脉搏动时，扪之应手。“脉”，此作诊察解。宗气由脾胃化生的水谷精气与肺吸入的自然界清气结合而成，聚于胸之膻中。虚里从胃贯膈络肺，是宗气输布的主要通道，所以可以通过诊察虚里穴处，其搏动的情况，测候宗气的盛衰和病变。如张志聪说：“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏府经脉之宗，故曰宗气。虚里乃胃之大络，贯膈络肺，出于左乳下，而动应衣者，乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气者也。”

（3）“盛喘”，指虚里穴搏动之甚如气急之喘促。“数”，有屡次之意。“绝”，断绝，意即歇止。“数绝”，屡断屡续。

“中”，膻中。宗气虚乏不能守持于膻中，而浮泄于外，则见虚里搏动过剧，好象气急喘息一样，而且数急中有中止，这是膻中宗气亏竭的表现，所以说病在膻中。

（4）“结”，指虚里穴脉来迟而有中止的结脉。“横”，谓脉盛有力，挺然指下。如吴崑注：“横，横格于指下也。”“结而横”，为结而有力的脉象，“主实”，是心下有癥瘕积块，宗气郁滞，络脉瘀阻的反映。

（5）虚里脉搏动停止不至，是宗气亏竭的表现。而宗气赖脾胃后天水谷精气化生，宗气亏竭又是胃气生化之源内绝的结果，所以主死。

(6)虚里穴搏动过甚，内动与衣俱振动，是宗气外泄，胃气将尽的具体表现。

水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣（1)。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也（2)。……肤胀者，寒气客于皮肤之间，𪔣𪔣然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也(3)。肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生(4)。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也（5）。

​《灵枢•水胀》

[讲解]

本文论述水胀、肤胀、肠覃等病的病因、病机、症状，及通过按诊进行鉴别诊断的方法。

（1）“水”，指水胀病。“窠”，《太素》，《千金》作“果”，通“裹”，杨上善注：“目果，眼睑也。”“颈脉”，指人迎脉。王冰注：“颈脉，谓耳下及结喉傍人迎脉者也。”水胀病的主要病机是阳虚阴寒内盛，水液运行障碍。水邪泛溢肌肤和腹腔，故见腹部胀大，足胫部浮肿；水液易停于松软的部位，故见眼睑微肿，如刚睡醒起来的样子；水邪射肺，肺失宣降，故时有咳嗽；水邪上泛，扰动脉道，故人迎脉有明显搏动；阳虚阴寒内盛，故大腿内侧有寒冷感觉。

（2）水湿之邪充斥腹腔，腹部肿胀，以手按压腹部，放手后，腹部随手而起，即刻恢复原来的肿胀状态，如按在包裹水的袋子上一样。这是水湿充斥的征象，不象气滞的腹胀，按之深陷而不起，气滞血瘀所形成的肿块，按之坚硬，不能下陷，所以以上三证，临证可通过按诊予以鉴别。

（3）𪔣（kōng空）𪔣然”，指鼓声。张景岳注：“寒气客于皮肤之间者，阳气不行，病在气分，故有声若鼓，气本无形，故不坚。”“窅（yǎo夭）”，《说文》：“窅，深目也。”引申为凹陷。肤胀一征，是因寒邪入侵，客于肌肤之间，致使气机郁滞而成本病。气滞郁于皮下，故皮厚，全身浮肿，气滞于腹腔，故腹部胀大，叩之如鼓，空而不实，用手按之气散而不能猝聚，故深陷而不起，可与水胀之证，按之随手而起相区别。因其腹部气滞，无血滞脉络的病变，所以腹部皮肤颜色无变化。

（4）“癖”，《一切经音义》：“癖，宿食不消也。，”此引申为积聚。“瘜”，《说文》;“瘜，寄肉也。”指奇生的恶肉。肠覃的病因病机是怎样的呢？肠覃病是因寒邪侵入机体后停留在肠外，与卫气相搏，阻碍了卫气的正常运行，引起气血不能正常运行而癖积滞留，气滞血瘀，病邪日渐滋长，形成为息肉肿块。

(5）“离”，杨上善注：“离，历也。”“久者离岁”，谓病程之长。本病发展缓慢，初期如鸡蛋大小，逐渐长大，等到病已成之时，形似怀孕。病程长者，经年历岁，气血瘀滞日久，用手按压患部，质地坚硬，推之可以移动，与水胀，肤胀之证有明显的区别。肠覃病虽然状如怀孕，但病位在肠位，不在子宫，所以不影响月经的按时来潮。

[临证意义]

胸腹为五脏六腑之宫城，营卫气血之发源地，所以也是诊察脏腑虚实的重要部位。《内经》十分重视诊察胸腹，对胸部虚里的触诊尤为重视。《内经》认为虚里为胃之大络，诸脉所宗，故诊察虚里可以了解宗气的盛衰，并间接地推测疾病的预后。一般地说，按之应手，动而不紧，缓而不急者，为宗气积于胸中，乃平人无病之象；其动微而不见，为不及，是宗气内虚，其动应衣，为太过，是宗气外泄，暴病可治，久病多危。后世临床，尤习用于儿科，如魏柳州说：“凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴，若跳甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。”王士雄亦说：“大人亦然，小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”此外临床如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，也可通过触诊，协助诊断。

《内经》触诊腹部，重视积块，《金匮要略》在《内经》的基础上，强调通过诊察胸腹的坚软以及拒按与否，揣知虚实。如候痛痞虚实，说：“病有腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”又如结胸证，心下痛，按之石硬者，用大陷胸汤；虚烦而按之心下濡的，用栀子豉汤；绕脐痛而左腹下按之累累如块状，为有燥屎，都是通过腹诊加以鉴别，指导治疗的。又如肠痈，可下不可下，也强调通过腹诊进行鉴别。“少腹肿痞，按之则痛如淋，小便自调，其脉迟者脓未成，可下之。其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，脉数，脓已成，不可下。”其次，按神阙（脐）之有力无力，以候藏气健旺与否，触诊腹部，以辨别有无虫积，也是后世临床腹诊的重要方法。