（十）阴阳虚实内外寒热的病理

阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒（1）。

​《素问•调经论》

阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄（2）。

有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热（3）。

上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热（4）。

厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒（5）。

​《素问•调经论》

〔讲解〕

本文主要论述阴阳虚实，内外寒热的病理变化。

（1）“阳”，指阳气，这里主要指卫外阳气。阳主外，故其病理变化离不开体表。“阴”，指阴气，这里主指五脏精气。阴主内，故其病理变化离不开体内。本文所说的阴阳盛衰变化，主要是从阴阳运动规律来讲的。阳气的活动倾向于外，阴气的活动倾向于内，所以《素问•太阴阳明论》说：“阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。”《素问•阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”只有了解到这点，才会明白经文提出“阳虚则外寒”而不言内寒的意思。“阴虚则内热”，同样是从“阴主内”的角度来讲的。所以这里的阴虚，并不局限在一般所谓的阴虚，而是泛指内脏的精气虚。

（2）“寒慄”，是指畏寒战栗。人体阳气要依赖胃中水谷精气的充养，并通过上焦肺气的宣发使它敷布全身，对肌表起着温煦、捍卫的作用，故说：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。”由于阳气虚不能充分宣达于外，使肌表失去应有的温煦，所以相对地感到寒气在外。上焦阳气不得布散，因此出现畏寒战栗的现象。过去注家有的认为本文指阳虚感受外寒，但外寒属表实，与经文的“阳虚”概念不符，而且文中仅有“寒栗”见证，亦不足以说明即是“外寒”。再说，阳虚使人畏寒，这也是临床所习见的。

（3）“上焦不行”，指心肺不能正常宣行气血。“下脘”，即胃下口。“下脘不通”，指胃气不降。本文论述“阴虚则内热”的道理。五脏贮藏精气而位于体内，脾胃为水谷精气生化之源，气机出入升降之枢纽，若因劳倦过度，致使形体气力衰疲，内伤脾胃。脾胃运化功能减弱，水谷精微之气不足以上输于肺，则所以上焦不行。脾胃升降之气是相互作用的，脾气不升，则胃气不降，胃气郁遏于中而生热，热熏胸中，故谓之阴虚内热。

（4）“玄府”，即汗孔。本文论述“阳盛则外热”的道理。阳气的主要生理功能是“卫外而为固”，若寒气骤袭肌表，致上焦阳气不通，皮肤致密，肌腠闭阻，卫气不得发泄，阳气郁于肌表而不能外达，故导致外热盛。即《内经》所谓：“伤于寒者，则为病热。”但是，伤寒化热是有条件的，正如张琦所说：“以卫阳素盛，与寒相持，恶寒少而发热多，故谓之阳盛，否则为外寒矣。”

（5）“厥气”，厥逆之气，这里指寒厥之气。“不泻”，即不除去。“涩”，即不通利。“中寒”，即内寒。本文论述“阴盛则内寒”的道理。上焦阳虚，下焦阴寒之气则乘虚上逆而留积于胸中，胸中阳气耗损，寒气独盛，因此血行凝涩，脉道不利，证见脉象盛大而涩，所以形成阴盛生内寒的病理。

〔临证意义〕

例一：“恶寒多属阳虚卫弱”。如《伤寒百问》说：“体凉面白，头不疼，口不渴，洞房重帏，无风亦怯，心虚惊悸，胆怯多疑，自汗无寐，神倦懒言，饮食如常，喜热恶冷，皆系元阳虚极之证，在天谓之严寒，在人谓之真寒，非用大温补不治。”

《医史》载：“余子元病恶寒战栗，持捉不定，两手皆冷汗侵淫，虽厚衣炽火，不能解。樱宁生即与真武汤，凡用附六枚。一日病者忽出，人怪之。病者曰：吾不恶寒，即无事矣。或以问樱宁生。生曰。其脉两手皆沉微，余无表里证，此盖体虚受寒，亡阳之极也。”

按：恶寒虽多见于阳虚，但亦可见于表、实、热证，治宜脉证合参。

例二：按《内经》“阴盛则内寒”所说的病理，多属“胸痹”，“心痛”之类的疾患。如喻嘉言说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳，以薤白、白酒、或栝蒌、半夏、桂枝、枳实，厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，选用对症三四味即成一方。不但苦寒尽屏，即清凉不入，盖以阳通阳，阴药不得预也。甚者用附子、乌头、川椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”（《医门法律》）

按：用通阳法治胸痹，要掌握证之轻重而调剂用药之分寸。