(三）因人制宜

必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之治无失常经。

《灵枢•卫气失常》

[讲解]

本文论述人的体型有肥瘦大小的不同，临床辨证论治要因人制宜。

“三形”，指脂、膏、肉三种不同的体质。膏型的人，肌肉柔润，皮肤松弛，多气，气为阳，气多则体质热，体质热，所以能耐寒。肉型的人，皮肉紧紧相连，多血，血能养形，所以形体充实，身体宽大，体质平和，不寒不热。脂形的人，肌肉坚实，皮肤丰满，血清，气滑而少，其气血不及膏、肉两型的人，所以身形较小。常人与上违三型人的不同在于，一般的人，其皮、肉、脂、膏、血、气都没有偏多的情况。体质的特异性，往往导致对某种致病因素的易感性，如膏型的人，阳气多，体质热，所以耐寒而不易受寒邪的侵犯，但易受温热之邪的侵袭。并也将导致发病情况和病机趋向的不同倾向性，如膏型的人阳气多，所以邪气外犯，易于化热。脂型的人，气少，感邪易于寒化。所以临床如能辨别不同类型的体质，掌握各型之人的气血多少与功能状况，不但有助于判断病变的发生，发展情况，而且有助于结合患者平素体质情况，根据其发病与病机发展的倾向性，采取适当的治疗措施，只有充分考虑了患者的体质情况，因人制宜确定治疗方法，才符合中医治则学说整体观念和辨证论治的特点。

筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火焫之痛何如？肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如？愿尽闻之(1)。少俞曰：人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛，火焫亦然…坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火焫亦然(2)……胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也(3)。

《灵枢•论痛》

[讲解]

本文论述体质不同，对于针刺、灸火和药物的耐受力也不相同，提示人们应根据体质的不同情况，因人制宜地施用不同的治疗方法。

（1）黄帝问，人的筋骨有强弱，肌肉有坚脆，皮肤有厚薄，腠理有疏松和致密的不同，他们对于针刺与艾灸所引起的疼痛的耐受情况是怎样的？人的肠胃也有厚薄和坚脆的不同，他们对作用峻烈的药物的耐受情况又是怎样的呢？体质与内脏的结构是决定人体体质的重要因素，体质不同，对针刺和药物的耐受性和反应也不相同，所以《内经》以体态、内脏的结构与治法的关系设问，讨论因人制宜的法则。

（2）凡骨骼坚强，筋脉柔软，肌肉舒缓，皮肤厚实的人，因其形体壮实，筋肉舒展，所以能耐受针刺与艾灸的疼痛，适宜应用针灸治法。而肌肉坚实但皮肤薄弱的人，则不能耐受针刺与艾灸的疼痛。

（3）“胃厚”，指胃气厚，即胃的功能强旺。“胃薄”，指胃气薄，即胃的功能薄弱。胃的功能强旺，皮肤色黑，骨骼粗壮，形体肥胖的人，因其形体强壮，气血充盈，胃气强旺，对作用峻烈的药物的耐受力较强；相反，形体消瘦，气血不足，胃气虚弱的人，对作用峻烈的药物的耐受力就较弱。

形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺(1)；形乐志乐，病生于肉，治之以针石(2)；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引(3)；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药(5)；形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药，是谓五形志也(6)。

《素问•血气形志篇》

[讲解]

本文从形神合一的观点出发，讨论了形志苦乐与发病的关系，提出了因人制宜的五种不同治疗原则。

（1）“形”，指形体。“志”，指精神情志。形与神是一个不可分割的统一整体，相互依存，相互影响。精神情志的异常，会导致气机逆乱，而影响五脏功能。反之，精神情志活动为五脏所化生，五脏功能异常，就会导致神志的变化。所以对人的体质的认识，不能在分割形与神两者统一协调关系的情况下进行。形志苦乐不同，是决定人体体质状态的重要因素，因此在治疗上应采取不同的治疗原则和方法。《灵枢•本神》说：“心藏脉，脉舍神。”所以平素形体安逸，精神过劳思虑过度者，心神既伤。病则好发在经脉，治疗宜用针灸。如张景岳注：“形乐者，身无劳也。志苦者，心多虑也。心主脉，深思过虑则脉病矣。脉病者，当治经络，故当随其宜而灸刺之。”

（2）形体安逸，精神愉快的人，饱食终日，无所用心，活动减少，轻则卫气郁滞于肌肉，可用针刺泻法，通行卫气。甚则卫气留滞，与营血互结，化为脓血，治宜用砭石破其皮肉，泄其脓血。如王冰注：“志乐谓悦怿忘忧也。然筋骨不劳，心神悦怿，则肉理相比，气道满填，卫气怫结，故病生于肉也，夫卫气留满，以针泻之，结聚脓血，石而破之。”

（3）“熨”，指用药物热敷的治法。“引”，指导引。形体劳苦则伤筋，精神愉快则血脉正常，筋遇热则舒缓柔和，多活动则屈伸自如，所以宜用热熨和导引的方法进行治疗。

（4）“嗌”，喉咙。形体劳苦则伤筋，肝主筋，筋伤则肝气受损。精神苦闷者，必多忧思，忧则伤肺，思则伤脾。肝脾肺之脉，均上循咽喉，所以形体劳苦，精神苦闷者，脾肺肝三脏受损，三脉经气郁滞，咽喉失养而病发，治宜用药物补益肺气，调和肝脾。

（5）“不仁”，指肢体麻木。“醪药”，指药酒。频受惊恐，神志失守，气血逆乱，经络不通，肢体失养，而生麻木。治疗或用按摩开通闭塞，导气行血；或用酒药行气活血，疏经通络为治。上述的即是根据形体与精神的五种不同体质类型，采用的五种不同的治法。

[临证意义]

《内经》对体质的分类计有：阴阳五行分类（阴阳二十五人，阴阳五态人），体形肥瘦（分为常人及膏、脂、肉三种类型）及年龄壮幼分类，性格分类，形志苦乐分类。并提出要因人施治，患者的体质情况应成为立法处方的重要依据。如《素问•三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其病，以平为期。”后世医家在《内经》的基础上，代有发挥。如朱丹溪《格致余论》说：“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦。人之色白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚，而况肥人湿多，瘦人火多，白者肺气虚，黑者肾气不足，形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也。”徐灵胎更明确地指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或身体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽中，而于人之体质迥乎相反，则利害亦相反矣。”

人的体质不同，对病因的易感性，发病的倾向性，对治疗措施的反应和耐受性均不相同，所以临床治疗，当因人施治，根据人体素质的强弱之殊，偏寒偏热之异，确定治疗方案。《内经》以后，古代医家积累了丰富的经验。如章虚谷说：“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜附参苓不能去，若湿热亦必粘滞难解，须通阳以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人，其形瘦者，内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。”认为阳虚之人易伤寒湿，所以治疗非用人参、附子、干姜、茯苓之类补气温阳不可。既是温热壅结之证，因是阳虚之体，治疗也不能过于寒凉，因为过于寒凉，益损阳气，阳益损，则湿越甚，湿郁化热，无有宁时。所以治疗仍须用通阳化气的药物如人参、茯苓等治疗。但如果是阴虚之人而患湿热之证，尽管病证相同，但治疗方法不能相同，应根据同病异治的法则，采用清热燥湿，酌加清热生津之法。又如感冒的治疗，常人感冒，可按常法，解表祛邪。但对虚人感冒，即要根据其平素禀赋，扶正解表，标本兼顾，气虚者宜益气解表，血虚者宜养血解表，阴虚者宜滋阴解表，阳虚者宜温阳解表。