(十四）五脏病理及病证

肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒(1)。虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之(2)，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛，耳聋不聪，颊肿(3)。……心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛(4)。虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛(5)。……脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛(6)，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化(7)。……，肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛(8)，虚则少气不能报息，耳聋嗌干(9)……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风(10)，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐(11)，……

《素问•藏气法时论》

〔讲解〕

本文主要论述了五脏虚实的病理变化。

(1)“病者”，指实证，张志聪：“病者，邪气实也。”(下同）。“两胁下痛引少腹，令人善怒”，是指肝气实的病理表现。肝为刚脏，在志为怒，具有藏血，主筋，司运动，主疏泄等生理功能，其经脉抵少腹，挟胃贯膈，布于胸胁，上连目系，与足少阳胆互为表里，经脉相属，所以当肝脏邪气实时，就易导致经气郁滞，疏泄失常，而出现两胁痛引少腹，情志不畅而性情易怒。

(2)“䀮䀮”，指目昏花。“如人将捕之”，形容恐惧状，如有人将来捕捉自己那样恐惧，吴崑：“肝藏魂，魂不安则恐，如人将捕之。”肝脏精血亏虚，不能上荣，则两目失养，视物昏暗不明，两耳失聪，甚至不闻声响，肝血虚，血不舍魂，又可导致气怯善恐，好象有人将捕捉自己一样。

(3)如果当肝气上逆或肝胆之火循经上犯时，又易出现头痛，耳暴聋，面颊肿等症状。

(4)“支”，支撑。“膺”（yin英）前胸部。心主血脉，其经脉起宁心中，出属心系，直行的经脉从心系上行入肺，下出腋下，沿上臂内侧下行，终于手小指之端，与手太阳小肠经交接。而手太阳小肠之脉，又循臂上绕肩胛，交肩上。所以心脏邪气盛，心脉痹阻，经气郁滞之时，就会出现胸中、胁肋、臂内、肩胛等处疼痛。

(5)若心阳虚衰，阴寒凝滞，气化失常，水气上泛，就会出现胸腹胀大。心不能为肝行血，肝血瘀阻，经脉不利，则可引起胁下与腰牵引作痛。

(6)“善肌肉痿”，即多病肌肉痿软证。“瘈”，即筋脉挛缩。脾为中土，主运化水谷精微以充养肌肉四肢，其经脉起于大趾之端，上至内踝，沿胫骨后方，交出足厥阴之前，入腹属脾络胃。脾为湿邪所困，阳气阻遏，则周身困重乏力，若脾胃有热则消谷善饥；湿热内蕴，精微失运，气血不能营养全身，故肌肉消瘦痿弱，下肢无力收持，行动时手足抽掣，脚下疼痛。

(7)若脾虚失于健运，则饮食不化，水湿内停，而出现腹胀、肠鸣、泻下完谷、食物不消化等症。

(8)“尻”（kāo考平声），即尾骶部。“阴股”，指大腿內侧。“腨”，（chuǎi揣上声）指腓肠肌，《灵枢•寒热病》：“腓者，腨也。”“胻”，（háng杭），指胫骨。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛。其经脉起于中焦，俞穴在肩背，络脉会于耳中，若邪气壅滞于肺，肺气宣降失常，则上逆而作咳作喘；经气不和，则肩背痛，汗出；肺气不利，邪气实于上，则足三阴经脉上行不利，经气郁滞于下，故见尻、阴股、膝、髀、腨、足等部位疼痛。

(9)“不能报息”，张景岳注：“报，复也，不能报息，谓呼吸气短，难于接续也。”肺气虚则呼吸乏力，气短难以接续，肺虚不能布气散津，则上窍失养而为耳聋嗌干等症。

(10)“寝”，通浸。“寝汗”，即浸汗，自汗多的意思。“憎风”，即恶风。肾为寒水之脏，主管全身水液代谢，靠肾中阳气以行气化，使清者升腾环流，浊者下输膀胱。其脉起于足下，沿股部内侧，贯脊、属肾、络膀胱。直行的经脉，从肾上行入肺中，挟舌本；其支从肺出络心，注于胸中。若邪气伤肾，影响肾气蒸化，形成水气泛溢，水注于下，则出现腹大胫肿；水逆于上，则为喘咳；阳气不布，水气阻滞，故身体沉重；阴寒内盛，阳气不及，表卫不固故汗自出而恶风。

(11)“清厥”，指四肢厥冷，吴崑：“盖四末之阳气受于胸腹，胸腹既病，则阳气不宜于四末，故清厥也。”“意不乐”，指心情不愉快。若肾气虚，阴寒之气上逆，故见胸中痛；阳虚寒盛，经脉运行阻滞，故大小腹痛；阳气不行于四末，故四肢清冷厥逆；阳气不宜于胸中，故多愁善感而不乐。

〔临床意义〕

《内经》中有关五脏虚实的论述，如《素问•调经论》关于五有余不足的论述，《素问•玉机真脏论》关于五实五虚的论述等等，都不及本篇对五脏虚实的病证的论述更为充分。后世医家在《内经》的认识基础上，又有比较系统的论证。如唐宗海说：“脏腑各有主气，各有经脉，各有部份。故其主病，亦各有见证之不同。有一脏为病，而不兼别脏之病者，单治一脏而愈，有一脏为病，而兼别脏之病者，兼治别脏而愈。业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方，乌赌其能治病哉。”他在论述五脏六腑的病机中，结合各脏的生理、病理特点，较为详细地论述了各种病证。在谈到肝的主病时，他说：“肝为风木之脏，胆寄其间，胆为相火，木生火也。肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱。血海不扰，则周身之血，无不随之而安。肝经主其部分，故肝主藏血焉。至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。设木郁为火，则血不和。火发为怒，则血横决，吐血、错经、血痛诸证作焉。怒太甚则狂，火太甚则颊肿、面青、目赤、头痛。木火克土，则口燥泄痢，饥不能食，回食逆满，皆系木郁为火之见证也。若木挟水邪上攻，又为子借母势，肆虐脾经，痰饮、泄泻、呕吐、头痛之病又作矣。木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。肝之清阳，即魂气也，故又主藏魂。血不养肝，火扰其魂，则梦遗不寐。肝又主筋，瘈疭囊缩，皆属肝病。分部于季胁、少腹之间，凡季胁少腹疝痛，皆责于肝。其经名为厥阴，谓阴之尽也。阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微。血分不和，尤多寒热并见。与少阳相表里，故肝病及胆，亦能吐酸呕苦，耳聋目眩。于位居左，多病左胁痛，又左胁有动气。肝之主病，大略如此。”

针对肝病的病理特点，清代医家王旭高提出了治肝十三法，方药具备，颇有影响，兹摘录于下，以供参考。

“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。其中侮脾、乘胃、中心、犯肺、挟寒、挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而法最广，姑录大略于后：

一法曰疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸，兼热加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

一法曰疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼，通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。

一法曰柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、相子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。

一法曰缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。

法曰培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。

一法曰泄肝和胃。肝气乘胃，脘痛、呕酸，二陈加左金丸或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。

一法曰泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。

一法曰抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

肝气一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。然内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气，肝风、肝火，三者同出异名，但为病不同，治法亦异耳。

一法曰熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜。即凉肝是也。

一法曰熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。

一法曰培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。

一法曰养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。

一法曰暖土以御寒风。如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味，是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。

肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋秘、疮疡、善饥、烦渴、呕吐、不寐、上下血溢，皆是。

一法曰清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

一法曰泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

一法曰清金制木。肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

一法曰泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。

一法曰补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补其母”之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦“乙癸同源”之义也。

一法曰化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热、胁痛、胀满、动血等证、用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，是清化肝经之郁火也。

一法曰温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中汤法也。

一法曰补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

一法曰镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。

一法曰敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。

此三法，无论肝气、肝风，肝火，相其机宜，皆可用之。

一法曰平肝。金铃、蒺藜、钩藤、橘叶。

一法曰散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。

一法曰搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则捜风之药，亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。

一法曰补肝阴。地黄、白芍、乌梅。

一法曰补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。

一法曰补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。

一法曰补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。”（《王旭高医书六种》)