二、补虚泻实

盛者写之，虚者补之。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述虚证实证的总治则。

“盛”，指邪气亢盛，为实证。“虚”，指正气不足，为虚证。“写”，指泻法，是针对邪气而言的。“补”，指补法，是针对正虚而言的。泻法是针对外来邪气，体内有形或无形的实邪，采用汗、吐、下、消、温、清诸法祛除亢盛有余之邪的方法。补法是针对人体气血阴阳，或某一脏腑的虚损，采用补益人体气血不足，协调阴阳偏胜，使之归于平衡的方法。张景岳说：“人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字业已尽之，然六者之中又惟虚实二字为最要，盖凡以表证、里证、寒证、热证无不皆有虚实，既能知表里寒热而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣，且治病之法无逾攻补，用攻用补，无逾虚实。”指出虚实为六纲之总纲，表证有表虚表实，里证亦有里虚里实，寒证有虚寒实寒，热证亦有虚热实热，虚实兼统四纲，虚则补之，实则泻之，所以补泻二者亦是治病的要领。

无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃；无致邪，无失正，绝人长命。

​《素问•五常政大论》

[讲解]

本文论述正确使用补泻二法的重要性。

“盛盛”，前一“盛”字，指补法，后一“盛”字，指实证。“虚虚”，前一“虚”字，指泻法；后一“虚”字，指虚证。“致邪”，即助长邪气。“失正”，即损伤正气。“盛盛”可以“致邪”，“虚虚”可以“失正”，所以“无致邪”。“无失正”，是进一步强调应根据邪正盛衰的具体情况，正确使用补泻二法。实证用泻法，虚证用补法，是虚实治疗大纲。如果违反这一虚实治疗的总原则，用补法治疗实证，就会助长邪气，使邪气益甚。用泻法治疗虚证，正气已虚，再予伤正，会使正气消亡。所以《内经》告诫人们不可犯实证用补法，虚证用泻法的错误，否则，给人带来灾殃，甚至断送人的性命，导致夭折。 必须指出，《内经》上文主要强调临床施治应避免犯实证用补法，虚证用泻法这样的原则性错误。但是，临床病证邪正盛衰的情况十分复杂，纯虚纯实固然居多，而虚实揉杂亦复不少。故虚而不实用补，不能误用泻法；实而不虚用泻，不能误用补法。而虚实夹杂之证又应根据邪正盛衰的具体情况，灵活运用补泻之法。

病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已⑴。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之⑵。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味⑶。其高者。因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内⑷；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之⑸；其慓悍者，按而收之，其实者，散而写之⑹。……血实宜决之，气虚宜掣引之⑺。

​《素问•阴阳应象大论》

[讲解]

本文论述治病要辨别邪正虚实，并根据病位，分别选用不同的治法，为后世八法（汗、吐、下、温、清、和、消、补）的形成奠定了基础。

（1）“已”，止也。本文指出，邪微邪盛时，应采用不同的刺法，有两种不同的解释。一种认为是指疾病初起的时候，可用刺法治愈。但如邪势太盛，不宜用针刺直接攻邪，应待病势稍衰而后刺之，这样才能使邪气消退。这一原则，临床目前多用以指导治疗疟疾，这与《素问•疟论》：“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”的论述可相互印证。另一种看法以为是说明病初起时，邪尚在表，可用针刺以泄其邪，病即可愈。若是邪盛，刺之当留针，以待其邪气自衰。张志聪注：“夫针石所以治外者也。病之始起，尚在于外，故可刺而已。其病盛者，勿去其针，待其衰而后已。”

（2）“轻”、“重”，指邪气。“轻”，指病邪轻浅。“重”，指病邪深重。“衰”，指正气虚衰。“扬”，“减”、“彰”，均为治法。“扬”，轻扬宣散之意。“减”，攻下减轻之意。“彰”，显扬之意，此指补益。疾病初起，病势轻浅，邪尚在表，可用宣散法治疗。病势深重在里且实的，当用攻泻法治疗。正气不足的，应根据具体情况，采用补益法治疗，气虚者补气，血虚者补血。如张景岳注：“轻者浮于表，故宜扬之。扬者散也。重者实于内，故宜减之。减者泻也。衰者气血虚，故宜彰之。彰之者，补之益之，而使气血复彰之。”

（3）“形不足”，指形体消瘦疲惫。凡形体消瘦疲惫，因阳气虚衰引起的当用温补阳气的方法治疗，温补阳气的药物多气厚性温，所以将这种方法称作为“温之以气”。如治劳伤的补中益气汤、治虚劳的小建中汤之类。“精不足”，指阴精虚衰。“味”，指饮食或药物中，味厚功能滋补阴分的血肉有情之品，如药物中的龟胶、阿胶，饮食中的海参、淡菜之类，这里不是指通常所说的饮食五味。如张景岳注：“形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。阳性暖，故曰温，阴性静，故曰补。”形体虚衰的是阳气不足，当用温补阳气的方法治疗；阴分不足的，当用味厚的血肉有情之品治疗。承上文“因其衰而彰之”，说明应根据虚衰的不同情况，作不同的处理。

（4）“高”，“下”、中”，指病变部位。“高”，指胸以上的部位。“下”，指脐以下的部位。“越”，指向上发越邪气、如涌吐法。“引”，有引导之意。“竭”，祛除也。病变部位在胸以上的，可用涌吐法向上泄越邪气。病变部位在脐之下 的，可用攻泻法，引导邪气从前后二阴外出。吴崑注：“高，胸之上也。越之，吐之也。此宜于吐，故吐之。下，脐之下也。或利其小便，或通其大便，皆是引而竭之。竭，尽也。”“中满”，指腹中满。“泻”，历代注家解释不一。有认为：“泻”，有消削之意，指健运消导一类治法，与攻下不同，是针对气、血、痰、食，水、虫等所结成的有形实邪，使之渐消缓散。如吴崑注：“不在高，不在下，故不可越，亦不可竭，但当泻之于内，消其坚满是也。”又有认为“泻”，指攻泻。是指泻下燥屎，邪热，宿食、水饮、痰结、瘀血的治疗方法。如张景岳注：“中满二字，最宜详察，即痞满大实之谓，故当泻之于内。”二说皆通，但以吴注义长。

（5）“渍（zì自）”，浸。“渍形以为汗”，以汤液浸渍使其出汗，包括熏蒸，浸浴等治法。张志聪注：“渍，浸也。古者用汤液浸渍取汗，以去其邪。”邪在肌表皮毛，如外感六淫表证，麻疹初起，疮疡初起有寒热表证者，均可使用汗法开泄腠理，调和营卫，透邪外达。除可用发汗方药取汗外，也可用熏蒸，浸浴的方法取汗。

（6）“慓悍”，指病势急猛。“按而收之”，指抑制收引一类的治法。病势暴急者，应抑制收引之。如大汗不止宜固表止汗，久泻滑脱宜涩肠止泻；出血不止，宜先止其血。“散”，指发散一类的治法，如吐法、汗法等。“实”指实证。实证有表里之分，邪气所处部位有上下之分。表实宜发汗，邪在上宜涌吐；里实，邪在下者当用泻法这些都是实证用发散方法治疗的情况，病变部位不同应采用不同的祛邪的方法。

（7）“血实”，指瘀血壅滞之证。“决之”，指针刺放血，或用针刺、方药逐瘀一类的治法。“掣”，有升提之意。“引”，有引导之意。血液凝滞，气血瘀阻之证，可用针刺放血，开泻其邪，也可用逐瘀之法，如活血通经，散瘀消癥等法治疗。气虚一证，除要补气之不足以外，又要善于恢复气机的正常运动。如阳气暴脱者，要挽回阳气；中气下陷者，要予升举；肾不纳气者，又当纳气归肾，这些都是掣引一类的治法。

高者抑之，下者举之⑴，有余折之，不足补之⑵，佐以所利，和以所宜⑶。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述不但要从邪正盛衰而且还要从病势出发制定虚实的不同治法。

（1）“高”，指向上冲逆一类的病证，如喘咳、呕恶等。“抑”，指降逆镇纳一类治法。“下”，指气虚下陷一类的病证，如脱肛、子宫下垂等。“举”，指升举气陷一类的治法。因气机冲逆，病势向上而出现的气向上逆一类的病证，当用降逆镇纳之法治之。气虚下陷一类的病证，当用补益中气之品升举之。气上冲逆之证有虚有实，有因气机郁滞，升降失常所致者属实，宜降其逆气；有因脏气耗散摄纳无权所致者属虚，宜收敛镇纳。而中气下陷一证，纯属虚证，宜补中益气，升提气陷。可见病势逆上与陷下，当与邪正盛衰合参，才能确定正确的治法。

（2）“有余”，指邪气盛。“折”，折其邪盛，即泻法。邪气盛用泻法，正气虚用补法，即“盛者泻之，虚者补之”之意。

（3）“佐以所利”，指除了要根据邪正盛衰与病势趋向采取具体的治疗方法外，还应根据脏腑的特性，顺其性，配合使用有利于正气恢复的其他治疗措施。如《素问•脏气法时论》：“肝欲散？急食辛以散之。”如肝气郁滞而上逆的病证，因肝木性喜条达而恶抑郁，故可急用辛味以散之。“和以所宜”，“和”指调和饮食五味。五脏具有不同的生理特性，五脏有病，其病理变化也具有一定的倾向性，所以根据五脏的病理特性，通过调和五味，恢复脏气的正常状态。如《素问•脏气法时论》说，“肝苦急，急食甘以缓之。”肝气本急，急甚则自伤，而甘味性缓，故急宜食甘味之品以和缓之。

[临证意义]

“邪气盛则实，精气夺则虚”，实是指邪气亢盛，虚是指正气不足。邪实则当祛邪，正虚又宜扶正。从《内经》有关篇章的论述来看，所谓泻法，是对多种祛除邪气、调畅气血等治法的概括，如通气、散火、逐水，开郁，以及治疗上焦邪实的吐法，中焦胀满的消法，治疗邪在皮毛的发汗法，邪在血脉的通决法，用于邪轻的扬散法，用于邪重浊的削减法，用于邪气坚实的软坚法，用于肠中有燥屎的攻下法，均属泻法范围。所谓补法，是对各种补益正气治疗方法的概括。如补气、补血、滋阴、壮阳、以及治疗升散太过的收敛法，正气欲脱的固涩法，津液亏耗的濡润法，中气下陷的升举法等均属补法之例。

正气与邪气是疾病发展变化过程中对立统一的双方，邪正的消长盛衰，不是固定不变的，所以泻法与补法的应用，要根据邪正盛衰的具体情况，灵活掌握。如虚而不实，以扶正为急；实而不虚，以攻邪为主。至于虚实互见之证，病情复杂，更应根据具体情况，或以扶正为主，或以祛邪为先，或采取补泻兼施之法。前人在《内经》的基础上，结合临床实践，积累了丰富的经验。如顾靖远《顾氏医镜》说：“微实微虚者，亦急去其邪，一扫而除；大实大虚者，宜急顾其正，兼去其邪，寓战于守斯可矣；二实一虚者，兼其虚，防生不测也；二虚一实者，兼其实，开其一面也。”微虚微实之证，应治其实。此时如用补法，必然助长邪气，正气因之更虚。只有急去其邪，邪去则正气可复。甚虚甚实之证应救其虚。此时如因邪气甚实，而用攻泻之法必然会使正气消亡，而导致虚脱或死亡。只有急于扶正，正气恢复，邪气才有消退的可能。当然也不排除兼用祛邪的方法。甚虚微实之证，应以补虚为主，兼以泻实。补虚则正气恢复，抗邪有力，邪气自然消退。兼治其实，则邪气有外出之机。甚实微虚之证，应以治实为主，兼以补虚。治实则邪气速去，正气才能恢复。但由于兼见正气不足，所以略加扶正，有利于祛邪，而且还可防止攻下药物对正气的损害。