一、诊断的守则和方法

(一)诊法纲要

善诊者，察色按脉，先别阴阳(1);审清浊而知部分(2)；视喘息，听音声而知所苦(3);观权衡规矩而知病所主(4)；按尺寸观浮沉滑涩而知病所生(5)。以治无过，以诊则不失矣(6)。

​《素问•阴阳应象大论》

[讲解]

本文论述诊断疾病的关键在辨别证候与病证的阴阳属性。并扼要地阐述了望、闻、问、切诸诊法的主要内容与相互关系，所以是《内经》论述诊法的纲领。

（1）“察色”，即观察色泽；“按脉”，即切按脉象。这里以望、按二诊代表四诊，认为在诊断疾病的过程中，首先应该辨别四诊所搜集的症候的阴阳属性。如色泽明润光泽为阳，晦暗枯槁为阴；脉象数、实、大、长属阳；迟、虚、小、短为阴。并进而通过分析综合，判别病证的阴阳属性，认识疾病的本质。

（2）“清浊”指色泽的明暗。审察色泽的明暗，可知病变的深浅。如明润光泽为病在阳分，其病尚浅，脏气未伤；晦暗枯槁，为病在阴，其病已深，脏气已伤。“部分”指面部的五色分部，根据病色在面部表现的部位，推测病变所在的部位。如《素问•刺热论》说：“肝热病者左颊先赤，肺热病者右颊先赤，心热病者颜先赤，肾热病者颐先赤，脾热病者鼻先赤。”

（3）“视喘息”，即望呼吸气息的强弱和动态，属望诊。“听音声”即听喘息语言的高低粗细，属闻诊。“苦”，指病痛、病变。必须望闻二诊相互参合，始能判别其有余不足，病位所在。吴崑注：“喘粗气热为有余，喘急气寒为不足，息高者心肺有余，吸弱者肝肾不足。”这里强调不同的诊法必须合参，才能系统地了解病情。

（4）“权”指秤锤。“衡”为秤杆。作圆之器为规，为方之器为矩。这里用来比喻四时正常脉象的特征。四时脉象随四时阴阳变化而变化，是人体阴阳变化适应自然界四时阴阳变化的表现，体内五脏四时阴阳变化失常，必然会使四时脉象变化异常，所以诊察四时脉象是否正常，可以推知疾病发生在何脏何经。

（5）“尺”，指尺肤；“寸”，即寸口。诊察寸口脉象以及尺肤部肌肤的寒温缓急滑涩，可以了解疾病发生的原因。例如，寸口脉之沉浮可定病在表在里，浮脉主阳在表，沉脉主阴在里。尺肤部之滑涩可定津液之盈亏，凡尺肤润泽为津液未伤，枯槁为津液已伤，若兼见肌肤甲错，为内有瘀血之征。

（6）如能通过望五色形态，切脉按尺肤，闻呼吸气息等诊断方法收集疾病的症状与体征，并将诊察所得相互参合，进行分析综合，辨别症候与病证的阴阳属性，那么诊断就不会失误，治疗则不会有过失。

[临证意义]

辨别证候的阴阳属性，是诊察疾病的重要纲领。因为人体一切病理变化，都表现为阴阳的偏盛偏衰，通过四诊了解和分析病情的阴阳变化，这是治疗疾病的必要前提。正如张景岳在《景岳全书》中说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。以证而言，则表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；上为阳，下为阴；气为阳，血为阴；动为阳，静为阴；多言者为阳，无声者为阴；喜明者为阳，欲暗者为阴；阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言，则浮大滑数之类皆阳也，沉微细涩之类皆阴也……此皆医中之大法。至于阴中复有阳，阳中复有阴，疑似之间，辨须的确，此而不识，极易差讹，是又最为紧要。”张氏之说，不仅切合《内经》旨意，而且符合临床实际，若从哲理言之，这正是“一分为二”辩证法思想的具体运用。

(二）四诊合参

切脉动静，而视精明，察五色(1)，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰(2)，以此参伍，决死生之分(3)。

​《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文论述切脉必须与望诊等其它诊法合参，才能全面收集疾病征象，通过综合分析，作出正确判断，强调了四诊合参的重要性。并指出“参”“伍”二法是四诊合参，进行综合分析的具体思想方法。

(1)“切脉”，指切按脉搏。“动静”，指脉搏的动态变化。“精明”，指两目之神气，五脏六腑之精皆上注于目，所以可以通过观察眼神的变化，了解脏腑精气的盛衰。“五色”，指面部红黄青白黑五种色泽变化，为五脏精气之外现，故通过观察五色的明润黯枯，可以了解五脏精气之存亡。诊察脉搏的动静变化是四诊的重要组成部分，但必须与观察目的神气、面部的色泽变化等其它诊法相参合。

(2)惟有四诊合参，全面收集疾病征象，进行综合分析，才能了解五脏的虚实，六腑的强弱，形体的盛衰，对疾病作出正确的诊断。

(3)“参伍”，有对比异同的意思。张景岳说：“夫参伍之义，以三相较谓之参，以伍相类谓之伍，盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”所谓“参”，是将至少三种以上的疾病征象相比较，推求它们的不同处，并加以舍假从真，若脉症不符，当辨明脉症真假，或舍脉从症，或舍症从脉，正如顾松园所说：“不齐之谓参，剖其异而分之也”。所谓“伍”，是将性质相同的疾病征象归属为一类，然后对疾病的阴阳表里虚实寒热等属性作出正确的判断，故顾松园说：“相类之谓伍，此其同而合之也。”参伍二法是进行四诊合参的具体思想方法。惟有四诊合参，才能正确判断疾病的吉凶转归。

夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别(1);五藏之象，可以类推(2)；五藏相音，可以意识；五色微诊，可以目察(3)。能合脉色，可以万全(4)。

​《素问•五藏生成篇》

[讲解]

本文论述诊断疾病应从五脏显现于外的征象着眼，全面收集疾病的外部表现，不能只偏重一种诊断方法，进一步强调了四诊合参的重要性。

(1)小大是脉的形态，可诊察阴阳强弱；滑涩是脉的动势，可诊察气血盛衰；浮沉是脉的部位，可诊察病位表里。这些脉象均可在指下鉴别，以辨别疾病的阴阳、虚实、表里等性质。

(2)“象”，指外部征象、表现。五行学说认为属于同一五行属性的事物都存在着相关的联系，对人体来说，各种组织和功能，可以归结为以五脏为中心的五大类。五脏在内虽不可见，但可以根据五脏反映于相应组织和功能的外部征象进行类推，以测知病发何脏，作出正确的诊断。如肺在体为皮毛，在变动为咳，在窍为鼻，可以根据皮毛、呼吸与鼻的异常变化，推断病发在肺。所以必须应用不同的诊断方法，如听音望色等，广泛收集五脏病变的外部表现，不能只偏重切脉一种诊法。

(3)“相”，察也。“五脏相音”，即省察五脏各自对应的声音，如肝为呼，心为笑，脾为歌，肺为哭，肾为呻，其清浊长短疾徐的变化，可以意会辨别，并据以推测五脏的病变。

“五色”，指五脏各自对应的病色，即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑。“微诊”，指色诊极其精微。五色的细微变化，可以通过眼睛诊察。

(4)声音、面色等外部表现都能反映体内脏腑的病变，所以诊断必须四诊合参，广泛收集色、脉等各方面的征象，诊断才能万无一失。

[临证意义]

四诊合参指的是必须同时运用望、闻、问、切四种诊断方法，收集疾病的临床表现。并应用整体观念，对全部资料进行综合分析，辨别疑似，明察异同，全面地了解病情，作出正确的诊断。

由于病人的体质不同，病因病机各异，病位有别，有些病较明显地反映在神色上，有些病脉象变化较显著，有些病则以呼吸、二便的变化较突出，有些病除非病人口述，否则难以知其病痛。所以不能只偏重于一种诊法，必须同时运用四诊，全面收集临床资料。在此基础上，应进一步综合四诊所得的全部资料，进行全面分析，辨明假象，或舍症从脉，或舍脉从症。又如临床上常应用色脉合参的方法了解疾病的新久吉凶，《素问•脉要精微论》说：“徵其脉小，色不夺者，新病也；征其脉不夺，其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；徵其脉与五色俱不夺者，新病也。”“夺”有失的意思，指失去正常状态。《内经》认为，可以通过征验合参脉色两者夺与不夺的相互关系，推测疾病的新久。又如《脉鉴》说：“色与脉，犹须分别生尅，色脉相尅者凶，色脉相生者吉。”临床可根据色脉所分属的二行间生尅关系判断预后，如脉弦而见面色赤，为处于相生关系，表示预后较好；脉弦而见面色白，为处于相尅关系，显示预后欠佳。

(三）揆度四时

微妙在脉，不可不察。察之有纪，从阴阳始(1)。始之有经，从五行生(2)。生之有度，四时为宜(3)。补泻勿失，与天地如一(4)，得一之情，以知死生(5)。

​《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文从天人合一的观点出发，论述人的脉搏与阴阳五行四时的变化相应。因此，诊察脉象必须先知四时之常脉，以常衡变，才能作出正确的诊断。

（1）四时阴阳五行的微妙变化，都在脉象上有所反应，不可不细心审察。“纪”有纲纪、纲领之意，审察脉象四时变化须有一定的纲领，即当先辨别阴阳的升降。夏至至立秋，阴气微上而阳气微下；冬至至立春，阳气微上而阴气微下。脉应四时，随阴阳升降而变化有期，如春弦、夏洪、秋毛、冬石。所以必须首先明了四时阴阳变化，才能知四时脉象之常。

（2）“经”，常道。吴崑注：“始之又有经常之道。”阴阳升降是四时变化的纲纪，五行相生是四时变化的法则，四时的更替因五行相生而产生，所以审察四时脉象变化，应先从辨别阴阳开始，进一步根据五行来分析。

（3)五行相生有一定的常度，并与四时交替相应，即春木生夏火，夏火生长夏土，长夏土生秋金，秋金生冬水，冬水生春木。而脉象的变化也以与四时相应为宜。

（4）四时之阴阳有盈亏，六气有太过不及，所以发病有虚有实。惟有从人与天地如一，脉象变化与四时相适应的观点出发，审察脉象，以常测变，才能得到虚实之情，补泻才能恰当。

（5）“一”指天人相应之理，知道了人与天地如一之情理，在诊断上，能结合四时阴阳五行的变化，审察脉象、面色等，就能预测死生，作出正确的诊断。

揆度者，切度之也(1)。奇恒者，言奇病也(2)。所谓奇者，使奇病不得以四时死也。恒者，得以四时死也(3)。所谓揆者，方切求之也，言切求其脉理也。度者，得其病处，以四时度之也(4)。

​《素问•病能论》

[讲解]

本文论述临床必须结合脏腑阴阳与四时气候变化的关系，才能正确诊断疾病。

(1)“揆”，《说文》：“揆，度也。”有度量之意，此引伸为测候脉象。“度”，有推测，估量之意。所谓揆度，指切按脉象以测度疾病而言。

(2)“恒”，常。“奇”，异乎寻常。这里的奇恒是偏义词组，意在奇，指异乎寻常的疾病。

(3)“恒病”，即常病。人与天地相参，疾病的发生发展，与四时气候变化有着密切的联系。死亡时间与四时气候变化有关者为常病，一般地说，脏病愈于其所生的季节，死于其所不胜之时。如肝病，愈在夏，死于秋。心病愈于长夏，死在冬。而异乎寻常的奇病，其死亡的时间就不受四时季节的影响。

(4)所谓揆，就是切按脉象，以推求疾病的所在及其病理。所谓度，就是从切脉得其病处，并结合脏腑阴阳与四时气候变化的关系，进行分析判断,以推测疾病轻重缓急。如春夏阳气生旺的季节，反见沉涩的脉象；在秋冬阳气收藏的季节，反见浮大的脉象，称为逆四时，都属于难治之症。