七、制方用药

(一）组方制宜

方制君臣何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述方剂组成配伍的基本原则，

“方制”，即制方，是指组织方剂的原则和方法。方剂由君臣佐使等部分组成。“佐”，有辅助之意。“君”是针对主证，起主要治疗作用的药物。“臣”是辅助君药，以加强君药功效的药物。辅助君药有不同的方式，其中制约主药毒性和性味过偏，故助主药治疗一些次要证候的药物，后世又称之为佐药。“应”，有呼应、应答之意。“应臣之谓使”，具有引导诸药直达病所，及调和诸药功用的药物，犹如作为向导与进行交往的使臣，所以称为使药。这里所讲的君臣佐使是方剂中的有机组成部分，与《神农本草经》根据药物的大小有无及其作用，将药物分为上中下三品的含义不同。

君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也⑴；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也（2）。故曰：近者奇之，远者偶之，汗者不以奇，下者不以偶(3)，补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也⑷。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文主要论述制方的规律和方剂的分类。

（1）“君”，指君药，即方剂的主要药物。“臣”，指臣药，即方剂中的次要药物。“奇”，指单数。“制”，制方，即组方的规定。“奇之制”，即奇方。所谓奇方，一是指组成药物合于单数；一是指作用单一的单方。“偶”，即双数。“偶之制”，即偶方。一是指组成药物合于双数；一是指由两个单方复合组成的复方。由一味主要药物即君药，配合二味次要药物即臣药组成的方剂，因仅一味主药，作用单一，所以称为奇方。由二味主要药物配合四味次要药物组成的方剂，由于主要药物有二味，使方剂能发挥二方面的作用，所以可以看成是由两个单方构成的复方，故称为偶方。如八珍汤气血双补，就为偶方。应当指出，对方剂的奇偶分类，主要的根据是主药的单数和双数所决定的方剂作用的专一还是复合，不能拘泥于药味的单数或双数，如麻黄汤和承气汤，都由四味药组成，但因作用专一，仍应属于奇方。

（2）由两种主要药物和三种次要药物组成的方剂，就组成药物的数量而言仍为单数，所以也称为奇方，但就其配伍来说有两个君药，发挥复方的作用，仍应属于偶方。“君二臣六”，即由两种主要药物、六种次要药物组成的方剂，不论就药物的数量，还是其作用来说，都属于偶方。所不同由“君二臣六”所组成的偶方较“君二臣四”组成的药味较大，力量较大，属于偶方中的大方。

（3）“近”，指病程较短，病位较浅，病势较轻的疾病。这时疾病初起，其病在上在表，所以可用作用单一药味较少的奇方轻剂，发散泄越外邪。“远”，指病程较长，病位较深，病势较重的疾病。这时病情留连，邪实正虚，病发于里，所以要用药味较多，多方兼顾的偶方重剂进行治疗。“汗者不以奇，下者不以偶”。病在表，病情轻浅，故要用奇方轻剂发散为治，不需用偶方重剂，攻伐无过。病在里，病情深重，要用偶方重剂，才能直达在里之病所，所以泻下的方剂应是偶方，而不是奇方。

(4)“上”，指上焦。“缓”，指作用缓和的缓方。“急”，指作用迅捷的急方。上焦如雾，病势多缓，所以治疗上焦的疾病，需要用作用缓慢的方剂,稽留在上焦，逐渐布散上部而发生作用，所以要用缓方。缓方都是由气味淡薄的药物组成的。下焦如渎，病势多急，所以治疗下焦的疾病，需要用作用迅捷的方剂，直达下焦，快速发生作用，所以要用急方。急方都由气味浓厚的药物组成。不论是用急方还是用缓方，都是针对病邪所在，病情轻重缓急，所采取的适当治疗指施，所以治疗疾病方剂有缓急之分，总以恰到病所，恰合病情为其准则。

[临证意义]

《内经》用君臣类比方剂药物组成主药与辅药的关系，成为后世组方配伍的基本原则，一直为历代医家所推崇，而且延用至今。后世医家对君臣佐使的涵义在《内经》的基础上有明确的说明，如《医门法律》说：“主治者，君也；辅治者，臣也；与君相反而相助者，佐也；引经及引治病之药至于病所者，使也。如治寒病用热药，则热药君也；凡温热之药，皆辅君者也，臣也；然或热药之过甚而有害也，须少用寒凉药以监制之，使热药不至为害，此则所谓佐也；至于五脏六腑及病之所在，各须有引导之药，使药与病相遇，此则所谓使也。”

《内经》奇方偶方之论，在于示人用方要根据病人的具体情况，决定处方的简繁。后世医家对此尤多体会。如《医学源流论》说：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷，用而不中，亦能伤人，即是所谓海上方者是也。其原起于本草。盖古之圣人，辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效；若病兼数症，则必合数药而成方。至后世药品日增，单方日多，有效有不效矣。若夫外内之感，其中自有传变之道，虚实之殊，久暂之别，深浅之分，及夫人性各殊，天时各异，此非守经达权者，不能治。若皆以单方治之，则药性专而无制，偏而不醇，有利必有害，故医者不可以此尝试。”

(二）五脏用药

肝苦急，急食甘以缓之⑴，……心苦缓，急食酸以收之（2），……脾苦湿，急食苦以燥之（3），……肺苦气上逆，急食苦以泄之⑷，……肾苦燥，急食辛以润之⑸，……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之（6）。……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之⑺。……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之⑻。……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之⑼。……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之（10）。

​《素问•藏气法时论》

[讲解]

本文根据五脏生理功能和病理变化的特点，论述用药的基本规律。

（1）“苦”，指病患。“急”，指肝气急。新校正引全元起注，“肝苦急，是其气有余。”肝体阴而用阳，在志为怒，在体为筋，其病易“急”。“甘”，指甘味的药物。甘性缓，缓能制刚，肝病气急，故以甘味缓和之。如张景岳注：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”

（2）“缓”，有松弛、涣散之意。心主神明，思虑过度，情志所伤，都能使心血暗耗，心气涣散不收。酸性收敛，应当急用酸味的药物收摄涣散之心气。如姚止庵注：“盖心生血而为一身之主宰，善动多虑，其血易亏，病则缓弱，是其常也。然缓则必散，故欲补心必用酸收。”

（3）脾为阴土，喜燥而恶湿，外湿侵袭，最先困脾，又如脾阳不振，运化无权，水湿内生，也能困遏脾阳。苦味的药物性燥，故治疗当以苦味药物以燥其湿，湿热可用苦寒，寒湿可用苦温。

（4）肺主气，喜肃降而恶胀逆，若肺失宣降，则肺气上逆而胸满喘咳，故肺病以上逆为苦。苦味的药物药性沉降，并有疏泄之功，所以肺气上逆的病证，宜用苦味降泄为治。如马莳注：“然肺苦气上逆，惟性苦者可以泄逆，急宜食苦者以泄之。”

（5）肾为水脏，若肾气不化，气化无权，阴液失于蒸腾，人体各组织器官和孔窍失其濡润，则内燥生。辛味药物能行能散，有恢复肾气蒸腾气化阴液的作用，所以可以润肾之燥。

（6）“欲”，指正常的生理功能特点。“补”、“泻”，是针对脏腑本身生理特性而言的治疗方法。药性顺从脏腑本身特性的为补，药性与脏腑本身特性相逆的为泻。与一般所谓的补泻之法，即虚则补之，实则泻之不同。肝性喜条达疏泄，而恶抑郁，木郁不达则病。辛味能散，散则能顺其条达升发之性。故肝郁急以辛散其抑郁。辛味能散，是顺从肝条达疏泄之性的治法，故为补。若肝气有余，疏泄太过，又当用酸味收敛的药物，逆其性进行治疗，收敛因疏泄太过而横逆为患的肝气，故为泻。

（7）“软”，有柔软之意。心为火脏，其性刚躁，心火太过则为躁越不安，所以心以柔软为常。咸能入肾，咸味的药物能化生肾水，上济以制约过亢的心火，恢复其正常功能。如张景岳注：“心火太过，则为躁越，故急宜食咸以软之。盖咸水化，能相济也。”咸能顺其性而软之，故用咸为补。心气刚烈躁急，可用甘药缓之，但心苦缓，甘则反其性而缓之，故用甘为泻。

（8)“缓”，有冲和从容之意。脾气冲和从容，则脾气升发，胃气下降，若脾病失其和缓之性，因甘味和缓，可顺其性而治，故用甘为补。脾恶湿，脾为湿困，宜用苦味燥湿。但苦味药性沉降，而脾喜升发，故为逆其性而采取的治法，称为泻。

（9）肺气宜敛，敛则肺气清肃宣降，若肺气升散太过，则上逆为患。酸味收敛，可顺其性而治，收敛升散上逆的肺气，故为补。肺气既不能升散太过，又不能郁而不宣，肺气抑郁，又宜以辛味宣散其抑郁之气，但辛散与肺气收敛的特性相反，故用辛为泻。

（10）“坚”，指肾的闭藏之性。肾主藏精，宜固密而不外泄，如相火妄动，则失固密而遗精滑泄，则为不坚。苦能清泻相火，使肾藏精固密，即所谓苦能坚肾，这是顺其性而采取的治疗措施，故为补。咸能软坚，所以用咸味药物治疗肾病，是逆其性而采取的治疗措施，故为泻。

[临证意义]

《素问•藏气法时论》用五脏苦欲理论，阐明五脏补泻的治法，指出药物有五味，五脏有苦欲，各随脏气喜恶的不同而产生不同的补泻作用。如同一酸味的药物，既能敛肺，又能泻肝，敛肺以其能下气，泄肝以其能活血。同是苦味药，既有白术的苦燥，又有黄连的苦泻。由此可见，药物的补泻作用，必须结合脏气的喜恶，病变的性质，药物的气味，才能正确地掌握和使用。《汤液本草》对此结合药物的性味进行了具体的论述，可供临床参考。“肝苦急，急食甘以缓之，甘草；欲散，急食辛以散之，川芎。以辛补之，细辛；以酸泻之，芍药。虚以生姜、陈皮之类补之。经曰：虚则补其母。水能生木，肾乃肝之母。肾，水也。苦以补肾，熟地黄、黄柏是矣。如无他证，钱氏地黄丸主之，实则白芍药泻之。如无他证，钱氏泻青丸主之。实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之。心苦缓，急食酸以收之，五味子；欲软，急食咸以软之，芒硝。以咸补之，泽泻；以甘泻之，人参、黄芪、甘草。虚以炒盐补之。虚则补其母。木能生火，肝乃心之母。肝，木也，以生姜补肝。如无他证，钱氏安神丸主之，实则甘草泻之。如无他证，钱氏方中重侧泻心汤，轻则导赤散。脾苦湿，急食苦以燥之，白术；欲缓，急食甘以缓之，甘草。以甘补之，人参；以苦泻之，黄连。虚以甘草、大枣之类补之。如无他证，钱氏益黄散主之。心乃脾之母，以炒盐补心，实则以枳实泻之。如无他证，以泻黄散泻之。肺乃脾之子，以桑白皮泻肺。肺苦气上逆，急食苦以泄之，诃子皮，一作黄芩；欲收，急食酸以收之，白芍药。以辛泻之，桑白皮；以酸补之，五味子。虚则五味子补之。如无他证，钱氏阿胶散补之。脾乃肺之母，以甘草补脾，实则桑白皮泻之，如无他证，以泻白散泻之。肾乃肺之子，以泽泻泻肾。肾苦燥，急食辛以润之，知母；欲坚，急食苦以坚之，黄柏。以苦补之，地黄；以咸泻之，泽泻。虚则熟地黄、黄柏补之。肾本无实，不可泻，钱氏只有补肾地黄丸，无泻肾之药。肺乃肾之母，以五味子补肺。”