(一）因时制宜

必先岁气，无伐天和。

​《素问•五常政大论》

[讲解]

本文论述治病必须注意自然界的气候变化，因时制宜。

“岁气”，指一年气候变化的特点，如四季的更迭，阴阳的消长，五气的变迁等。“天和"指人体与自然界相应的正常生理状态，如人体阳气的春生、夏长、秋收与冬藏。如张景岳注：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也，人气应之，以生长收藏，即天和也。”人体与自然界是息息相通的，四季气候不同，人体的生理节律和病理变化亦不相同。因此，治疗疾病必须了解一年中气候变化的特点和规律，因时制宜，对患者进行适当的处理。尤其要注意在用药方面不可违反自然界气候变化，干扰人体正常的生理变化节律。春夏之季，气候由温渐热、阳气升发，人体腠理疏松、阳气易于发泄，用药时既要有利于阳气的升发外透，又不宜过用温热辛散如麻黄、桂枝、附子之类，以免发泄太过，妄耗阳气。秋冬之季，气候由凉渐寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏，则当慎用寒凉如石膏、黄芩、黄连之类，以防苦寒清里太过，损伤阳气。《内经》认为天地四时气候阴阳五行运动变化规律与人体四时气血脏腑经络的运动变化规律有着密切的相应联系，十分重视在临床实践中运用和体现人与天地相应的思想，对后世医学的发展具有十分深远的影响。如张仲景《伤寒杂病论》首立专卷论《四时八节二十四气七十二候决病法》，指出“夫欲知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之。”刘河间《素问玄机原病式》亦说：“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”近代名家亦无不深究其理，躬身实践。

用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法⑴，有假反常，反是者病，所谓时也(2) 。

​《素问•六元正纪大论》

[讲解]

本文论述不同季节用药饮食的忌宜。

（1）前一个“寒”字指寒性药物而言。后一个“寒”字，指寒冷的季节。以下“用凉远凉，用温远温，用热远热”同此。 “远”，有回避之意。“食”，指饮食。用药应注意季节气候的特点，这是中医治疗学的重要原则。使用寒性药物要回避气候寒凉的季节，即寒凉季节，在治疗用药上要禁用和慎用寒凉药物。这是因为寒凉季节，寒邪易犯，阳气易伤，而发为实寒或虚寒之证，如恣用寒凉药物，必致重伤阳气，加重病情。同理，气候温热的季节，在治疗用药上要禁用和慎用温热药物。李东垣提出“冬不用白虎，夏不用青龙”，即是根据《内经》上述理论得出的临床经验。上述原则不但适用于用药，而且也适用于饮食，即寒凉的季节应禁用或慎用寒凉性质的食物，忌食冷食。温热的季节应禁用或慎用温热性质的食物，忌食热食。

（2）“假”，有假借，借用之意。即借用寒凉药物治疗热证，温热药物治疗寒证。“反常”，一般而言，应遵循用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热的原则，寒凉季节禁用或慎用寒凉药物，温热季节禁用或慎用温热药物，此为常。但如寒凉季节发生热病，就应使用寒凉药物，温热季节发生寒病，就应使用温热药物，这种不同于常的用药方法，就称为“反常”。治疗用药要考虑季节气候的特点，但也不能拘泥于此，不论什么季节，凡属热证都可以假借寒凉药物治疗，凡属寒证都可以假借温热药物治疗。

“反是者病，所谓时也”中之“反”。指违反。“是”，指上述治疗原则。“时”，指根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食的原则。意谓如果违反了上述根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食原则，就有可能导致疾病或加重病情。所以根据时令季节的气候特点所制定的用药饮食原则必须遵守，不能因存在“有假反常”的情况而因变废常。

合人形以法四时五行而治。

​《素问•藏气法时论》

[讲解]

本文着重论述治疗疾病必须取法四时五行的变化规律。

“合”，配合，结合。“人形”，指人体。“法”，取法。“四时五行”，指四时变迁的五行生克规律。意即治疗疾病必须将人体五脏与四时变迁相互结合，效法五行的生克规律，采取正确的治疗措施。如春天为肝主旺之时，若风气太过，肝木失柔，治当以甘味缓和肝气之急。夏天为心主旺之时，若火气太过，心气涣散，治宜用酸味收摄涣散之心气。长夏为脾主旺之时，若湿气过盛，脾为湿困，治宜以苦温燥湿为主。秋为肺主旺之时，若燥气太过，肺气上逆，宜用苦味的药物以泄其热。冬为肾主旺之时，若寒气太过，肾阳不足以化气濡润，治宜用辛味药物，宣化津液而润其燥。正如《内经》同篇下文所说：“肝主春，足厥阴、少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴、太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴，阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴、阳明主治，其日庚辛，肺苦急上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴、太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”

[临证意义]

顺应四时施治是因时制宜的主要内容。

人体阴阳受自然界四时阴阳消长的影响，也有一定的消长节律，临床使用方药，应根据春温、夏热、秋凉、冬寒的变迁，随时而变，“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”。临床使用方药，可采用以下方法。一是因时选药，如宋•钱乙治小儿疳积，认为有冷热之分，提出“冷者，木香丸（木香、青黛、槟榔、豆蔻、麝香、续随子，虾蟆）主之，夏月不可服，如有此证则少服之”。木香丸性温热，故有夏月不可服之禁，即便十分需要，也只能少服之。相反，热者，用胡黄连丸（川黄连、胡黄连、朱砂、猪胆、芦荟、麝香），有“冬月不服”之戒，如十分需要，也只能少服之。二是因时对方剂适当化裁，如李东垣认为四时用药，无论疾病的性质是寒还是热，可于方药中，春月略加清凉风药，夏月稍伍大寒之品，秋时略加温气药，冬时稍伍大热药。对于治疗胸中、胃上有寒或气涩滞引起的食不下，主张以青皮、陈皮、木香为主药。夏月减量，“更加黄连”；秋月“更加槟榔、草蔻仁、缩砂仁、或加白豆蔻”；冬月则加“吴茱萸、人参”；初春犹寒，则“少加辛热以补春气之不足”；三春之月，则“用青皮少，陈皮多，更加风药以退其寒，复其土。”又如《古今医彻》载喻嘉言治一翁，元气虚弱，痰串内阻，半身不遂，用参术之甘温为君臣，大理脾胃之气，运出半身之痰，并指出“此病随时令而尽无穷之变”，而立四时増损之法。提出冬月严寒，应加姜附，有持无恐；春夏秋三时，加羚羊、柴胡、石膏、知母，则无热病之累。三是因时选方，如宋代伤寒大家韩祇和对类似太阳中风，伤寒以及邪气在表，阴气、阳气有余的病证，均按立春至清明、清明至芒种、芒种至立秋三个发病时期，提出不同的方剂。如提出类似太阳中风病证的和解因时法说：“病人两手脉浮数而缓，名曰中风。若寸脉力小，尺脉力大，虽不恶风、不自汗，此乃阴气已盛，先见于脉。若不投药和之，后必恶风，自汗出。若立春以后，清明以前，宜薄荷汤（薄荷、葛根、人参、甘草、防风）主之；清明以后，芒种以前，宜防风汤（防风、桔梗、甘草、旋复花、厚朴）主之；芒种以后，至立秋以前，宜香芎汤（川芎、石膏、升麻、甘草、制厚朴）主之。”又如元•罗天益治脉平和，溲而便脓血的小肠泄，立秋至春分用香连丸，春分至立秋用芍药柏皮丸。都是通过选方，以顺应四时阴阳消长的实例。但必须指出，寒热用药的因时制宜，因时令与气候有时并不相符，时令有“至而未至，至而不去，至而太过，未至而至”之变，此时不可胶柱鼓瑟，拘泥于“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，如李时珍在《本草纲目》中说：“虽然，月有四时，日有四时，或春得秋病，夏得冬病，神而明之，机而行之，变通权宜，又不可泥也。”

人体阳气顺应自然变化，有升降沉浮的变化，春天阳气升达，夏天阳气浮畅，秋天阳气收敛，冬天阳气沉降，故有春生夏长秋收冬藏的不同，临床治疗当顺应上述的变化。如李东垣根据人体春生夏长秋收冬藏的生理特点，提出春宜吐，象万物之发生，使阳气之郁者得达也；夏宜汗，象万物之浮而有余也；秋宜下，象万物之收成，使阳气易收也；冬宜固密，象万物之闭藏，使阳气不动也。又如薛生白治下元亏损之虚劳，提出“《内经》有四季调神之训，今投药亦当宗此旨”。认为夏月天地之气大泄，故用药宜清淡气薄，养胃生津，宁神敛液或安中纳下之品。不宜用质重峻补之类，以免抑遏夏长浮畅的气机。待秋后天地之气收降，方可进温养填补之品以顺应人体秋冬收藏的特性。

五脏是人体的核心，五脏顺应四时五行的更迭，而有相应的变化，后世临床强调参照五脏主时与四时五行变化的同步联系，权衡治法用药。一是根据时令，随时化裁，兼调主时之脏。如刘河间治中风，创羌活愈风汤并立四时増损法。提出此常服之，不可失四时之辅。春为风木主令，肝胆气旺，方中可酌加半夏，人参，柴胡，木通、应时枢转少阳，畅达风木，辅佐主方之用。夏月暑热主令，心火易旺，本方中加石膏、知母、黄芩之大寒，防火助风势，流金灼石，辅助主方之用。长夏太阳主令，湿土易壅，本方中加防己、白术、茯苓，健脾利湿，运中外达四旁，辅佐主方长夏之用。秋乃肺金司令，本方中加厚朴、藿香、桂枝，宣肺气之通降，辅佐主方秋月之用。冬属肾水主令，元阳易弱，本方中加附子、官桂、当归，补命火，固根底，辅佐主方冬月之用。二是除重视调治主时之脏外，也要顾护时令中被克之弱脏。刘河间说：“圣人治病，春木旺……助脾；夏火旺……助肺；金用事……助肝；水用事……助心。所谓因其不胜而助之也。”李时珍则从药之五味提出顾护被克之脏的方法，说：“春，省酸增甘，以养脾气；夏，省苦增辛，以养肺气；长夏，省甘增咸，以养肾气；秋，省辛增酸，以养肝气；冬，省咸増苦，以养心气。”认为这种用药法“既不伐天和，又防其太过，所以体天地之大德也。”