(十三）脉证逆从

夫脉者，血之府也（1）。长则气治，短则气病(2)，数则烦心(3)，大则病进⑷，上盛则气高，下盛则气胀(5)，代则气衰，细则气少(6)，涩则心痛(7)。

《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文论述有其证必有其脉，即脉证相从的病脉主病。指出不同的脉象可以分别辨别正邪盛衰，病势及预后。

（1）“府”，作聚处讲，《玉篇》：“府，聚也。”脉是通行血液的道路，也即血液聚会之处。正如《灵枢•决气》所说:“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉与血两者关系密切，而血又为气母，所以气血的病变，可以从脉象上反映出来。

（2）“长”，指脉体过于本位。“短”，与长脉相反，指脉体短而不及本位。“治”，有顺之意。脉见长而和缓，是正气充足的平脉。病脉见长洪，或长大，长实，是邪气方张，正气充盛，邪正相持的表现。短脉主气分病，但有虚实之分。属虚者，是正气不足，不能推动血液以充其脉所致；实者，是实邪壅滞，气道受阻，血液不能充其脉所致。

(3）“数”，指一息六至以上的数脉。邪热亢盛，正气不衰，正邪交争则心烦急躁。或阳盛伤阴，阴虚阳亢，虚热内扰也可导致心烦急躁，故数脉而见烦心，皆主热证。

（4）“大”，指脉象满指，大实有力，是邪气亢盛，病情发展的反映。“病进”，是指病势正在向前发展。大则病进，提示人们可以通过观察脉象的变化，测候疾病的动态变化。

（5）“上”，指寸部。“下”,指尺部。王冰注：“上谓寸口，下谓尺中。”“上”盛，指寸脉搏动有力。“气高”，指气促喘满。寸脉盛，是邪气壅滞于上，肺气逆而不降的表现，故见气促喘满之症，所以属脉证相从的情况。尺脉盛，是邪壅于下，故见少腹气滞而胀满。

（6）“代”，指动而中止，不能自还，良久复动，止有定数的代脉。代脉多为脏气衰微，不能接续的表现，故主气衰。“细”，指细如发丝，软而乏力的细脉，细脉主气血两虚，但血少，实由于气虚不能生血所致，所以说：“细则气少”。

（7）“涩”，指往来滞涩，如轻刀刮竹的涩脉。涩脉是气滞血少的反映，气滞血少，则脉涩不通，不通则痛。心主血脉，故脉涩不通，每易导致心痛，所以称“涩则心痛”。

形气有余，脉气不足死；脉气有余，形气不足生。

《素问•方盛衰论》

[讲解]

本文论述形体与脉象相从或相逆所主预后的不同。

“形气”，指形体。“脉气”，指脉象。形体如常，脉衰微不甚应指，预后多不良。这是因为脉之微甚，反映脏气的盛衰，脉微欲绝，说明脏气已败，故主死。形体衰弱，脉尚未衰微欲绝，与形体相比，相对有余的，预后多良好。这是因为脉尚有余，脏气未衰，故主生。

黄帝曰：诸病皆有逆顺，可得闻乎（1）？岐伯曰：腹胀，身热，脉小，是一逆也（2）；腹鸣而满，四肢清，泄，其脉大，是二逆也（3）；衄而不止，脉大，是三逆也（4）；咳且溲血脱形，其脉小劲，是四逆也(5)；咳，脱形身热，脉小以疾，是谓五逆也（6）。

《灵枢•玉版》

[讲解]

本文论述脉与病证不相符的逆证，进一步强调辨别脉象，必须与全身形证，对照互勘，审辨逆从。

（1）“顺”，指脉证相从，有其证必有是脉。“逆”，指脉证相逆，脉与病证不相符合。黄帝问道：各种疾病，有的脉证相从，有的脉证相逆，可以讲一讲吗？

（2）脾主升清，胃主降浊，升降相因，则中焦气机畅达。若脾胃中热，脾胃气滞，则脘腹胀满。脾主肌肉，主四肢，脾热熏蒸于外，故肌肤四肢灼热。中焦热盛，当脉大，今反见脉小，是脾胃热盛，中气耗伤，属脉证相逆，主病情危重。

（3）肾阳虚亏，火不生土，则中焦失运，水湿停留，所以腹满，肠鸣，泄泻。脾肾阳虚，四肢失温，所以四肢逆冷。肾阳不足，当脉小，如反见脉大，是肾阳亏竭，浮越于外之象，也属脉证相逆，主病情危重。

（4）肝主藏血，鼻衄齿衄不止，是肝阴虚亏，虚火上炎，灼伤血络所致，所以反复发作，迁延不愈。肝阴不足当脉小，今反见脉大，是肝阴亏竭，虚火躁扰所致，脉证相逆，也主病重。

（5）心阴不足，心火亢盛，移热小肠，灼伤脉络，所以尿血。火克肺金，心病及肺，肺气虚亏，不足以息，则咳而且喘。肺朝百脉，输精于皮毛，肺气不足，所以形体失养，肌肉消瘦。心气虚亏，脉当小弱，今反见劲强之象，是心气亏竭，心脏脏真之气浮露于外，所以属脉证相逆，主病情危急。

（6）肺气虚亏，不足以息，故咳而且喘。肺虚失于宣降，形体肌肉失水谷精微之养，故形体消瘦。肺气虚亏，当脉小缓，今反见躁疾，是肺气亏竭外浮。肺合皮毛，肺气外越，故兼见身热，皆属脉证相逆，病情危重之象。

[临证意义]

有其证见是脉，如实证而见实脉，虚证而见虚脉，称为脉证相应，属顺证，预后多良好。如新病外感发热脉见浮数有力，实证高热腹满便秘脉见洪实，说明邪气虽盛而正气未衰，足以抗邪，故预后较好。久病、虚证脉见沉细虚弱，说明正气虽虚而邪气亦衰，正气有恢复之机，故疾病预后亦较好。反之，脉证不符，实证而见虚脉，虚证而见实脉，属逆证，预后较差，如新病、实证而脉见沉细弱虚，说明邪盛正衰，无力抗邪，故预后较差。久病、虚证而脉见浮洪数实，说明正气已衰而邪气亢盛，故病多凶险。张景岳对《内经》脉证逆从理论作了很好的归纳，《景岳全书•脉神章》说：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治。……凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。凡脉证贵乎相合，假若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。”

后世医家十分重视脉证逆从的临床意义，对具体病证的脉证逆从情况作了许多细致的观察，为根据脉证逆从的具体情况，以判别疾病的预后，提供了依据。如《医宗金鉴•四诊心法要诀》病脉顺逆诀说：

“脉之主病，有宜不宜；阴阳顺逆，吉凶可推。

中风之脉，却喜浮迟；坚大急疾，其凶可知。

伤寒热病，脉喜浮洪；沉微涩小，证反必凶。

汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。

阳证见阴，命必危殆；阴证见阳，虽困无害。

劳倦伤脾，脉当虚弱；自汗脉躁，死不可却。

疟脉自弦，弦迟多寒；弦数多热，代散则难。

泄泻下痢，沉小滑弱；实大浮数，发热则恶。

呕吐反胃，浮滑者昌；沉数细涩，结肠者亡。

霍乱之候，脉代勿讶；舌卷囊缩，厥伏可嗟。

嗽脉多浮，浮濡易治；沉伏而紧，死期将至。

喘息抬肩，浮滑是顺；沉涩肢寒，切为逆证。

火热之证，洪数为宜；微弱无神，根本脱离。

骨蒸发热，脉数而虚；热而涩小，必殒其躯。

劳极诸虚，浮软微弱；土败双弦，火炎细数。

失血诸证，脉必见芤；缓小可喜，数大堪忧。

蓄血在中，牢大却宜；沉涩而微，速愈者稀。

三消之脉，数大者生；细微短涩，应手堪惊。

小便淋闭，鼻色必黄；实大可疗，涩小知亡。

癫乃重阴，狂乃重阳；浮洪吉象，沉急凶殃。

痫宜浮缓，沉小急实；但弦无胃，必死不失。

心腹之痛，其类有九；细迟速愈，浮大延之。

疝属肝病，脉必弦急；牢急者生，弱急者死。

黄疸湿热，洪数便宜；不妨浮大，微涩难医。

肿胀之脉，浮大洪实；细而沉微，岐黄无术。

五脏为积，六腑为聚；实强可生，沉细难愈。

中恶腹胀，紧细乃生；浮大为何？邪气已深。

痈疽未溃，洪大脉宜；及其已溃，洪大最忌。

肺痈已成，寸数而实；肺痿之证，数而无力。

痈痿色白，脉宜短涩；数大相逢，气损血失。

肠痈实热，滑数相宜；沉细无根，其死可期。

妇人有子，阴搏阳别；少阴动甚，其胎已结。

滑疾而散，胎必三月；按之不散，五月可别。”