（二）证候

寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客肠胃之间、膜原之下所致腹痛的病理。

“膜原”，指脏腑组织间的薄膜。张景岳说：“盖膜犹幕也。凡肉理藏府之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原。”膜原分布于脏、腑、皮肤、肌肉等组织器官之间的间隙处。有运输气血津液，固护机体等生理功能。寒邪侵犯于肠胃之间，影响该处膜原中的血络，导致血聚不散，气血不通，小络拘急牵引而疼痛。

寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客于侠脊之脉所致腹痛证的病理。

“侠脊之脉”，历代注家认识不一，有解为督脉的，有解为督脉与膀胱经的，有解为膀胱经与冲脉的，有解为膀胱经的五脏腧穴的，也有单解为冲脉的，等等。“侠”，通挟、夹。脊行于中，挟脊而行的经脉是膀胱足太阳经脉。寒邪客留于足太阳经，膀胱腑气不畅故小腹疼痛，邪气深伏于内，按之不达病所，所以按之疼痛不减。

寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客冲脉所致腹痛的病理。

“脉不通则气因之”，“因”，顺也，从也。吴崑注：“气从之也”。寒邪入侵，冲脉为血海，故寒主凝滞而血脉凝滞不通。血与气相互为用，故血凝涩则气也随之不通。“喘动应手”，有人认为是肺气逆而喘动应手的，有谓人之气口脉喘动应手的。据日本人丹波元简意见：“此指腹中筑动而言。《百病始生篇》云：‘其著于伏冲之脉者，揣之应手而动’，是也。喘或与蝡通，蝡，《说文》:动也。”可从。冲脉起于关元，并少阴肾经侠脐随腹而上行。寒邪入侵冲脉，寒主凝滞，则血脉不通，而冲脉之气亦随之不通，故欲攻冲而上行，扪其腹则喘动应手。《金匮》茯苓桂枝甘草大枣汤证中有“脐下悸”一症，即是佐证。

寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客厥阴之脉所致胸肋少腹牵引作痛的病理。

“泣”，同涩，“血泣”，即血行滞涩不通。“急”，拘急。“脉急”，肝经之脉拘急。肝经布肋胁，过少腹，络阴器。肝藏血，主筋，寒邪侵袭于肝经，则肝经之脉气血凝滞不通，致经脉拘急，所以，胁肋与少腹相互牵引作痛。孙沛注：“胁肋与少腹相引而痛者，乃寒气客于厥阴经之脉也。厥阴属肝，肝藏血而主筋，其脉环阴器，贯肝膈，布胁肋，抵少腹。寒气客之，则血为寒凝，涩而不通，筋脉失荣而拘急，故胁肋与少腹相引而痛。”

寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客小肠膜原之间所致痛久成积的病理。

“小肠膜原之间”，指小肠部位的膜原之间。“络血”，指血络，即小肠的络脉，在膜原之间。“大经”，指较大的血脉，也即经脉。“不得注于大经”，即络脉之血不能灌注到经脉中。血液由浅入深，由表入里而运行。孙络表浅，络脉次之，经脉在里，故孙脉满则输于络脉，络脉满而灌注于经脉。今因受寒，内外络脉之血不能灌注于大经脉，“宿昔”，经久之意。“积”，指积块。寒邪侵袭于小肠部位的膜原之间，其中的络脉因寒性凝滞而不通，不能输注于大经脉，反而留滞于络脉之中，故腹痛，日久因气血凝聚而形成积块。张志聪注：“此言膜原之间，亦有血络，寒气客于膜原之血络，不得入于大经，而成积也。”

寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。气复反，则生矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客五脏所致卒然痛死的病理。

“厥逆上泄”，指脏气厥逆而上越。“竭”，作极。张琦注：“竭，当作极。”阴气竭，指阴盛于内。“未入”，这里当尚未能交通解。阳气未入，指阳气为阴寒壅塞而不能入里与阴相交通。“卒然痛死不知人”，指一时性的阴阳之气不相顺接的昏厥。寒邪侵犯五脏，使五脏阳气上越而散，孤阴于内，阴阳之气不相顺接，故突然发生疼痛而昏厥。若阳气来复，手足渐温，神志复苏，则有生机。姚止庵注：“言脏气被寒拥冒而不行，气复得通则已也。按五脏本阴，更得寒气，阴凝之极，四肢厥冷，以致呕吐，故云厥逆上泄也。然是病也，纯阴无阳，阴气独治，而反言竭者，盛极气尽而无余也。气复则生者，人生于阳而死于阴也。”

寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客肠胃所致腹痛的病理。

“厥逆上出”，指肠胃之气上逆。这是本证的病机。肠胃之气以下行为顺，寒邪侵犯肠胃，寒主收引凝滞，致使肠胃气机阻滞，不得下降，反而厥逆上出，可见呕吐等症。寒邪阻遏肠胃，故腹痛。孙沛注：“胃为仓廪之官，五味出焉。小肠为受盛之官，化物出焉。大肠为传导之官，变化出焉。皆主下行，故六腑泄而不藏。寒气客于肠胃，则肠胃之气为寒气阻塞，不下行而上逆。寒气凝结则痛，上逆则呕，故痛而呕。”

寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒客小肠所致腹痛腹泻的病理。

“成聚”，指小肠受盛容留水谷的作用。“后泄”，即大便泄泻。小肠者，受盛之官，接受“胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后”（《类经》)，《内经》称此为“济泌别汁”。寒邪侵袭小肠，则小肠受盛化物功能失常，食物不能在小肠停聚变化，水谷清浊不分，并走大肠，故大便泄泻。寒迫小肠，故腹痛。姚止庵注：“小肠者，受盛之府，主泻而不藏，更受客寒，不能停蓄，故令大便泄利而腹痛。”

大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯。冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。

​《灵枢•邪气藏府病形》

〔讲解〕

本文论述大肠为病所致的腹痛证。

“切”，急也。“肠中切痛”，即肠中拘急而作痛。“濯濯”（zhuó浊），水鸣音。杨上善注：“濯，肠中水声。”“泄”，指大便泄泻。“不能久立”，指疼痛难忍而不能站立太久。“与胃同候”，“候”，取的意思，指大肠与胃关系密切，故可候取胃经穴位以治疗大肠的病变。大肠者，传道之官。故大肠为病，传导失职，故肠中水鸣。邪迫大肠，故肠中拘急而痛。若在冬日寒盛之季，再度感受寒邪，大肠传导失职益甚，则会发生泄泻。大肠正当脐的部位，故同时出现当脐而痛。寒主收引凝滞，故寒在大肠，致肠中拘急，疼痛难忍而不能久立，必屈卧以缓其痛。由于大肠与胃俱合于上巨虚，故大肠有病，可取胃经的上巨虚来治疗。

热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述热结小肠所致腹痛的病理。

“瘅热”，指热邪壅盛。“焦渴”，即口干唇焦而渴。“坚干不得出”，指大便坚硬、干燥而难以排出。“闭不通”，指大便秘结不通。小肠为阳腑，主相火。如果寒客小肠、易从热化。热在小肠，则两阳相结，故而热盛。热邪壅滞小肠，气机不通，故肠中痛。热盛于内，必耗伤津液。胃中津液灼伤，见唇焦口渴；肠中津液灼伤，故大便秘结，干燥坚硬难以排出。孙沛注：“胃失津润，口舌干燥，而为焦渴。且津液既为热伤，小肠所受盛之物，结坚干燥，不得出”。

热淫所胜，……民病腹中常鸣，气上冲胸，……少腹中痛，腹大。

​《素问•至真要大论》

〔讲解〕

本文论述热邪所致的腹痛证。

“热淫所胜”，指气候偏热。气候炎热，火热邪气易伤人肠道。火性急迫，致肠中气机奔迫而动，故腹中漉漉有声。火性炎上，致气逆而上冲，故病人有气从少腹上冲于胸的感觉。仲景所立的奔豚汤证，即是火热上冲，气从少腹上奔胸咽的证候。热在下焦，气机壅滞，故脐下腹痛、腹胀大如鼓。

寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述寒热之气相争所致腹痛的病理。

“炅”，热也。“炅气”，这里指经脉中的阳气。“薄”，同搏。“从上”，指阳气主升，向上向外。寒邪侵袭于腹部经脉，与经脉之中的阳气相争，以致脉中气血充斥而脉满，故腹痛而不可按。阳气欲向上向外，但寒邪稽留于经脉，遏阻阳气，则脉中气血更加逆乱，故见脉充大满盈而疼痛加重。若按之则气血逆乱更甚，故拒按。张景岳注：“阳气行于脉中而寒袭之，则寒热相薄，留而不行，则邪实于经，故脉满而痛，不可按也。炅气从上，阳主升也。寒邪遏之，则脉充于内而血气乱，故其痛必甚也。”

膀胧病者，小腹偏肿而痛。以手按之，即欲小便而不得。

​《灵枢•邪气藏府病形》

〔讲解〕

本文论述水结膀胱所致的腹痛证。

“偏肿”，指肿胀部位局限在小腹部。膀胱者，津液之府，气化则能出矣。邪犯膀胱，致膀胱气化不利，小便不能顺利排出，水液潴留在内，膀胱位居小腹，故见小腹膨隆，疼痛。用手按其小腹，刺激膀胱，则有尿意，但气化不行，故水闭在内而不得出。

小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约。

​《灵枢•四时气》

〔讲解〕

本文论述水结膀胱所致的腹痛证。

“三焦约”，指膀胱。丹波元简注：“本节三焦，即指膀胱。上文例六腑之病，而不及膀胱，知是三焦为膀胱明矣。”正如《灵枢•本输篇》说：“三焦者……出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。”膀胱受邪，气化不利，津液内蓄，故小腹痛胀，难以小便。

肠中有虫瘕及蛟蛕，……心肠痛，憹作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热，喜渴，涎出者，是蛟蛕也。

​《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述虫积腹痛证。

“瘕”，指聚散无常的腹内肿块。“虫瘕”，即由寄生虫结聚而形成的腹内肿块。“蛟蛕”，即蛔虫。张志聪注：“蛟蛕者，蚘虫也。”“心肠痛”，“肠”，今据《脉经》、《甲乙经》、《千金方》、《中藏经》改作腹。“心腹痛”，指上腹及脐周部位疼痛。“憹”，烦闷的意思。“肿聚”，指虫积形成的肿块。“往来上下行”，指肿物往来上下而行无定处。由于阳气受到虫积遏郁而化热，故腹内发热，口渴，烦闷。虫动则廉泉开，故涎下也。虫动则腹痛，虫静则不痛，故痛有休止。虫在肠中，能行能动，能聚能散，故虫聚则有肿块，行无定处。

厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。

​《素问•举痛论》

〔讲解〕

本文论述血结腹痛证。

“厥气”，即寒逆之气。“阴股”，指大腿内侧。“血泣”，指血脉凝涩不行。“在下相引”，指阴股与少腹相引。阴股在下，少腹在上，由于血凝主要在阴股，向上牵引少腹，故曰在下相引、寒邪侵袭于阴股，阴股为足厥阴经脉所过之处，故寒邪循厥阴经上逆而影响少腹。肝主血，寒主收引凝滞，故寒邪侵袭，血行滞涩在阴股，经脉拘急，上下相引故腹痛而牵引阴股作痛。

〔临证意义〕

腹痛，是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛的病证。祖国医学关于“腹痛”一证的论述，首载于《内经》。《内经》认为，凡感受六淫之邪，以及虫积、水积、血瘀、脏腑内虚等原因、均可导致腹痛的发生。《内经》指出，寒邪是导致五脏卒痛的常见病因。寒为阴邪，易伤人阳气，性主收引凝滞。若外感寒邪，侵袭于中；或恣食生冷，中阳受戕，皆能导致经脉拘急，气血运行阻滞而作痛。也有因脏腑内虚，寒从中生，以致气血运行不畅，脉络失于温养，而致腹痛者。所以《素问•痹论》指出：“痛者，寒气多也。有寒故痛也。”而以外感寒邪为主的，多属实寒；阴寒内生者，多属虚寒。临床上，腹痛以寒证为多见。如李东垣说：“腹中诸痛，皆由劳役过甚，饮食失节，中气受伤，寒邪乘虚入客，阳气不通所致。”治疗寒痛，常以温阳散寒为主。但是，还应当辨明不同的病变部位和兼症，采取相应的治法。如“中腹痛属太阴，理中汤；脐腹痛属少阴，真武汤；小腹痛属厥阴，当归四逆汤加吴茱萸。……若脾胃素虚之人，饮食不能消克者，六君子加香砂；若兼外感宿食者，藿香正气散”（《张氏医通》）。如《医学正传》载一案，一壮年男子，寒月入水网鱼，饥甚，遇凉粥食之，腹大痛，二昼夜不止。一医先与大黄丸，不通；又与大承气汤，下粪水而痛愈甚。召虞氏治之，诊其六脉皆沉伏而实，面青黑色。曰：此大寒证，及下焦有燥屎作痛。先与丁附理中汤一帖，又与灸气海穴二十一壮，痛减半。继以江子（巴豆的别称）加陈皮、木香作丸，如绿豆大，生姜汁送下五粒，下五、七次，平安。

如外感热邪，或脏腑阳气过亢，郁而化热，均可导致气机不利，传导失职，引起腹痛。如热结肠道，腑气不通，则见腹满腹痛，大便秘结。或肝气疏泄失常，热郁于内，则腹痛时作时止，按之不减。如《伤寒论》241条、243条指出：不大便五六日，六七日，脐腹痛，腹满，烦躁，是邪热与燥屎内结，治用大承气汤。再如《金匮要略》指出：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。此即肝气郁结，化火上冲之证，治用奔豚汤清热，养血，平肝，降逆。又如热留肠中，腐肉化脓，形成肠痈，也是腹痛类型之一。《金匮要略》明确指出：“肠痈者，少腹中痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，……大黄牡丹汤主之。”若如肠痈，腹中疼痛，或胀满不食，小便涩滞，可用薏苡仁汤（苡仁、瓜蒌仁、丹皮、桃仁、白芍）。如陈实功治一妇人，小腹肿痛月余，大便秘涩，小便涩滞，口燥咽干，烦闷不睡，内医调理，其病日重。陈氏谓：此恐内痈也。诊其脉数实有力，此肠痈已成，用薏苡仁汤加大黄，一服下脓数碗，胀痛遂止，而后调理乃愈。若脏腑积热，气机逆乱，也能致痛。如谢映庐治吴妪，初起心腹间微痛，越二日，痛苦异常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懒言，坐难片刻，俨然虚极之象。自云素属中寒，难以凉剂，诊得六脉时伏，内外一探，虚实难决。因思痛证脉多停指，况阳明痛极必汗，若三阴之痛，必面青背曲，何得大汗如雨，势必内有积热，所以饮食加痛，病方入里，所以口不作渴。痛难支持，所以神昏懒言，乍观虽惑，细究无疑，于是君以苓、连、白芍平肝清火，臣以槟榔、厚朴，下气宽中，佐以油归润肠，使以泽泻下行，三剂通利而愈。盖此证极多，治不一法，倘大便旬日未解，及壮实之体，宜承气汤攻之，正所谓痛随利减，通则不痛之意也。

如果气候潮湿，或冒雨涉水，久居湿地，感受湿邪，阻碍脾胃，以致阳气不运，气机升降不利，发生腹痛。如果脾湿内盛，影响肾与膀胱的气化功能，致使小便不利，水液停聚，则小腹胀满作痛。湿邪内困、阻滞脾胃，气机不畅，腹痛乃作，张石顽说：“感湿而痛，小便不利，大便溏泄，胃苓汤”。罗元益治一老者，时值五月，积雨不止。症见两目及肢体浮肿，大便多溏，腹胀肠鸣时痛，饮食减少，脉弦细而缓。病家曰：年壮时多曾服牵牛大黄药，面目四肢，时有浮肿，今因阴雨，故大发。罗氏谓：营运之气，出自中焦，中焦者，胃也，胃气弱不能布散水谷之气，荣养脏腑经络皮毛，气行而涩，故为浮肿，大便多溏，而腹胀肠鸣，皆湿气胜也。遂用平胃散加白术、茯苓、草豆蔻仁，数服而腹胀溏泻肠鸣时痛皆愈。

血瘀是引起腹痛的重要病理变化之一，但导致血瘀的原因较多，如《内经》提到的外伤、受寒、情志等，均可伤及血脉，使血液凝成瘀，引起腹痛。肝气郁结，血行不畅，气血凝滞，也致腹痛。如谢映庐治一妇人，素有腹痛带下之疾，用通经去瘀之药获效，医者病家辄称用药之妙。然痛虽暂止，而经水自此失常，至旬日一下，又旬日点滴不断，累延半载，腹痛仍作，痛时少腹有块，触之则痛愈甚，痛缓则无迹，旧医皆据拒痛为实，用尽通瘀之药，以为通则不痛，而有形无形置之弗论。自此胀痛愈増，无有缓时，及加呕逆不止，大便不通，医复加桃仁、灵脂药中，更加大黄、枳实，服下腹中窒塞，气急上冲咽嗌，四肢冷汗时出，急邀谢诊，谢氏谓，补之不暇，尚可通乎。沉腹中真气逆乱，愈攻愈散，于是以丁、蔻、附、桂、小茴、川楝，猛进二剂，后加紫石英、枸杞、当归、苁蓉急进，间以归脾汤、吞滋肾丸一月方健。本案立意在于温经散寒，寒去则血通，疼痛必止。正所谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”(《素问•调经论》）。若寒邪不甚，主气滞血瘀，可用少腹逐瘀汤。膈下逐瘀汤也可，如《医林改错》说：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。”

饮食不洁或湿热蕴积，都是促使蛔虫生长的重要条件。蛔虫寄生在肠道，扰动胃肠等处时，则见腹痛；当虫静止时，则痛止。虫积腹痛，是临床的常见证。《灵枢•厥病》较生动地叙述了蛔虫在肠道寄生、移行及由此而引起的特有症状。但《内经》未指出其治疗方药。后世医家如张仲景立乌梅丸治蛔厥，《外台秘要》用苦楝汤驱蛔，而孙思邈还提出用槟榔治寸白虫。在蛔虫证治疗中，所谓“蛔得酸则安，得辛则止，得苦则下”的说法常体现在临床医家的治疗方剂中。如龚子才治一妇，年四旬，心胃刺痛，时痛时止，不思食，食则吐，手足厥冷，胸中痞闷，口干作渴，此谓胃中虫也。以二陈汤加槟榔、枳实、乌梅、花椒、黑姜、苦楝根皮、生姜，煎一服下虫一大碗而愈。按本案由于虫居胃肠，胃肠气机逆乱，湿热内生，故心胃痛，时作时止，食即吐，胸闷口渴，阳气阻遏不达四肢，故肢冷，龚氏以二陈汤加槟、枳、乌、椒、姜、楝以安蛔驱虫，行气除湿之法治之，即愈。

腹痛不仅见于实证，亦常见于虚证，凡阴阳气血诸不足，均可产生腹痛，如《金匮要略》说：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛……小健中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪健中汤主之”。脾胃虚寒腹痛，久治不愈，常有气血不足，血脉不充，血行不畅，腹中拘急的现象，此方用之得当，效若桴鼓，如《苏沈内翰良方》载：“有人患心腹切痛不可忍，累用良医治之皆不效，灸十余处，亦不瘥，士人陈承善医，投一药遂定。问之，乃小健中汤也。此药偏治腹中虚寒，补血，尤至腹痛。所以治腹痛首先应辨明虚实，张景岳对此深有体会：“顾气有虚有实，痛则邪气实，虚者正气虚。邪实以手按之而痛，痛则宜通，正虚者以手按之则止，止则宜补。……故凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚。痛而喜寒者多实热，喜热者多虚寒。饱而甚者多实，饥则甚者多虚。脉实气粗者多实，脉虚气小者多虚。新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚。痛在经者脉弦大，痛在脏者脉沉微，兼脉证以参之，而虚实自辨。是以治表虚痛者，阳不足也，非温经不可；里虚痛者，阴不足也，非养营不可。上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾，温补命门不可。凡属诸痛之虚者，不可以不补也。有曰：‘通则不痛’，又曰：‘痛随利减’，人皆以为不易之法，不知此为治实痛者言也。”景岳此说，可谓得治痛之纲要。