(二）证候

心移热于肺，传为鬲消。

​《素问•气厥论》

[讲解]

本文论述膈消的成因。

“鬲”，即膈。“鬲消”，指上消。由于心肺同居膈上，故心热传入肺中，则肺热，消灼津液，不得敷布，故而形成口渴思饮的消渴病。张志聪注：“心肺居于鬲上，火热淫于肺金，则金水之液涸矣。鬲消者，鬲上之津液耗竭而为消渴也。”

心脉……微小为消瘅。……肺脉…….微小为消瘅。

​《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述了心肺阴精枯竭是形成上消的原因之一。

“微小”，指脉象略小，与前文“小甚”相対。脉小，即脉来去如线，软弱无力，主气血皆少。由于心肺脉小，主心肺阴精不足，津液枯涸，发为消渴。张志聪注：“夫五脏主藏精者也。五脏之血气皆少，则津液枯竭，而为消瘅。消瘅者，三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消也。”

心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治。

​《素问•气厥论》

[讲解]

本文论述心阳虚寒所致的上消证。

“饮一溲二”，指饮少而尿多。“肺消”，即上消。心肺同居上焦。由于心阳虚衰，不能温养肺金，则肺中虚寒，肺为水之上源，火衰则不能蒸化津液，肺寒则不能布达水精，通调水道，导致饮入之水不能生化为津液，体内原有水液也不能输布，下趋膀胱，故饮少溲多。“门户失守，本元日竭，故死不能治。”(张景岳语）

胃中热则消谷，令人悬心善饥。

​《灵枢•师传》

[讲解]

本文论述胃中热所致的中消证。

“悬心”，指胃脘空虚的感觉。“善饥”，指常有饥饿的感觉。胃主受纳，腐熟水谷。如果胃中有火热邪气，火热性主化物，能磨谷，则谷食易化，使人感到时常饥饿，胃脘空虚难忍，故胃热中消证，常见多食易饥之症。

二阳结谓之消。

​《素问•阴阳别论》

[讲解]

本文论述胃肠结热所致的中消证。

“二阳”，指足阳明胃和手阳明大肠。胃主受纳，腐熟水谷，大肠主传道，故阳热邪气结于胃肠，则受纳传导失职，胃热则消谷，肠热则传化过速，故使人多食善饥。热结伤阴，津液被耗，故善渴。张景岳注：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。”

脾脉……微小为消瘅。

​《灵枢•邪气藏府病形〉〉

[讲解]

本文论述脾脏阴精不足所致的中消证。

“小”，指脉小、来去如线，软弱无力，主气血俱少。脾病不能为胃行其津液，津液不布，则气血生化之源不足而亏少，气血不养形身，故消瘦、多食、多饮、多尿，其脉见小。张志聪注：“脾虚而不能为胃行其津液，故为消瘅。”.

中热消瘅则便寒。

​《灵枢•师传》

[讲解]

本文论述中消证的护理。

“便”，适宜的意思。即根据病人的好恶，在护理上，使病人更加安适舒服，以减少痛苦，加快治愈的过程。由于中焦有热而致的消渴证，一般喜寒恶热，因此，在护理上要注意寒热的适调，特别注意饮食的寒热和饮食的性质。这样可使病人减少痛苦，尽快康复。

热中消中，不可服高梁、芳草、石药。

​《素问•腹中论》

[讲解]

本文论述消渴病的饮食和药物禁忌。

“热中消中”，多饮多尿为热中；多食多尿为消中。王冰注：“多饮数溲，谓之热中，多食数溲，谓之消中。”两者都是内热之证。“高梁”，即“膏粱”。指原味食物。见前讲解。“芳草”，指具有芳香燥烈性味的植物药。“石药”，指矿物丹石之类的药物。由于膏粱厚味的食物、芳草和矿物类的药物都能使体内生热，消灼津液，故凡热中消中之证，本属内热，所以应当忌服忌食这类的药食之品，以免徒增邪热，更加伤阴，致病情加重，或迁延不愈。张景岳注：“三者皆能助热，亦能销阴，凡病热者所以禁用。”

肝脉……微小为消瘅……肾脉……微小为消瘅。

​《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述肝肾不足所致的下消证。

“小”，指脉小，脉来如线，软弱无力，主气血不足。肝肾脉小表示肝肾阴精阳气不足。张景岳说：“小者，近于微细，在阳为阳虚，在阴为阴弱，脉体属阴。”故肾阳虚则不能蒸化津液，化气摄水，故为饮少溲多，张景岳注：“肾脉小甚，则元阳下衰，故为洞泄。若其微小，真气亦亏，故为消瘅。”如果肝肾阴亏，津液枯涸，也发为消渴。如张志聪注：“精血不足则为消渴。”若是肝肾阴虚，肝肾虚阳偏亢，消灼津液，也可引起消瘅。如张志聪注：“小者血气皆少，少则木火盛，故多饮及为消瘅。”马莳注：“水不配火，当为消瘅之证也。”

帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。

​《素问•通评虚实论》

[讲解]

本文论述消瘅的预后。

“虚实”，这里既指脉象的虚实，又指病理的虚实。脉之虚实，即虚脉和实脉，阴脉和阳脉。通过脉象的虚实以测其病理的虚实。“脉实大”，指脉形洪大，浮沉都有力，是实脉、阳脉。“脉悬小坚”，《甲乙经》“悬”后有一“绝”字，可从。脉悬绝小坚，指脉微细欲绝而有坚实之象。消瘅病，虽病已久，但其人脉象实大，表示气血尚盛，故为可治，预后尚可。若其人脉悬绝小坚，提示精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆，故病久不可治，预后不良。正如姚止庵注：“消瘅之病，实火者少，虚火者多，其原起于肾亏无水，津液枯槁，欲得外水以自救。脉实大，病虽久而可治者，火近于实，非尽水亏，故犹可救。脉小坚而且悬绝者，明属真水干槁，故病愈久，愈不可治也。”张景岳注，“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也。邪热在内，脉当实大者为顺，故病虽久，犹可治。若脉悬小，则阳实阴虚，脉证之逆也，故不可治。

[临证意义]

消渴病，是以多食多饮多溲，形体消瘦为主证的一类疾病。本病在《内经》有“肺消”、“鬲消”、“消”、“消中”、“热中”、“消痺”、“消渴”等不同名称。后世依据《内经》所述，将消渴病分为上中下三消。认为上消者，以多饮为主，病在心肺；中消者，以多食为主，病在脾胃；下消者，以多溲为主，病在肝肾。正如张景岳所说：“凡多饮而渴不止者，为上消。消谷善饥者，为中消。溲便频而膏浊不禁者，为下消。如《气厥论》之云‘肺消’、‘鬲消’，《奇病论》之云‘消渴’，即上消也。《脉要精微论》瘅‘成为消中’，《师传篇》云‘胃中热则消谷，令人善饥’，即中消也。《邪气脏腑病形篇》云：”肾脉肝脉微小，皆为消‘瘅’肝肾在下，即下消也。”

关于消渴病的病因病机，《内经》认为，有饮食不节者。因过食肥甘厚味，醇酒炙煿（bo,火烤食物）之类，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。或由于情志失调，五志过激，导致气机郁结，进而化火。火热炽盛，消灼阴精，发为消渴。同时《内经》提出，本病与素体阴虚有一定关系。因为五脏主藏精，如果五脏柔弱，素体阴精不足，复因七情过激、劳倦房事太过，饮食不节、贪食肥甘，致火热郁积，阴精更耗，发为消渴。

消渴病的基本病理是阴精不足。但是，引起机体阴精不足的原因却是多方面的。或因素体五脏阴精不足；或因房事劳倦太过而伤精；或因素嗜肥甘、七情郁结，致燥热内盛，煎熬津液；或因阳气亏虚，阴精津液不能布达等等。因此，在治疗本病时，应当找出引起阴精不足的原因，从而对证治疗。

后世根据《内经》“肺消”、“鬲消”、“热中”、“消中”，以及“肝肾脉微小为消痺”等论述，提出“上消”、“中消”、“下消”之分。

上消以多饮而渴不止为特点，以肺热津伤立论，治宜清热润肺，生津止渴为主。何梦瑶说：“上消者，大渴饮多，甚者舌亦赤裂。经谓心移热于肺，传为鬲消是也。二便如常，知其燥在上焦，白虎加人参汤主之。小便少者，乃热消烁其水也，亦用前汤加生津滋燥之药，如花粉、北味、麦冬、干葛之属。……若小便利者，所谓饮多溲亦多也，前汤加辛润之品，以开通腠理可也”。如刘选清治一女性患者，38岁，自述五个月来，口干舌燥多饮，食量增多，一昼夜间饮水量达5〜6热水瓶以上，精神萎靡，寐差，尿频量多。已有身孕6月，面色不华，形体消瘦，手足心发热。舌质红，苔薄少津，脉洪数。此为肺热炽盛，阴津耗伤，津不敷布，饮水自救。治以清热润肺，生津止渴。生地、石膏、花粉各30克，知母、沙参、玄参、天冬、麦冬各15克，黄芩12克，葛根、五味子、石斛各9克。六剂后，饮水量明显减少，日为2〜3热水瓶，口干舌燥减，尿量减少，原方生地、石膏各减半量，连进20余剂后，舌转淡红，苔薄白，脉和缓，诸证基本正常。再予六味地黄丸调服月余，滋养肾阴而病瘥。（《刘选清临证经验选》）本证乃肺热炽盛，阴津损伤，故以石膏、知母、黄芩、玄参、生地清其热；石斛、麦冬、天冬、五味、葛根等以滋阴生津止渴，而合《金匮要略》“渴欲饮水，口干舌燥者、白虎加人参汤主之”之意。

但上消亦不全属燥热，如《内经》有“心移寒于肺，为肺消，饮一溲二”之说，后世张景岳以为本证为元阳大衰，金寒水冷。阳不化气，水精不布，有降无升，直入膀胱，故饮一溲二，治疗宜补火。

中消常以多食善饥为其特点。尤以胃中燥热为多，《内经》有“胃中热，则消谷善饥”之说，治宜清泻胃火，养阴保津，常用玉女煎（石膏、知母、生地、麦冬、牛膝）加黄连、栀子等。后世还有用下法治疗本证者，适用于胃热能食之症，不必有便闭。张锡纯说：“中消多食犹饥，系脾胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之”。如张路玉治一人，中消善食，脾约便难，形瘦而质坚，诊其脉数而有力。时喜饮冷气酒，此酒之湿热内蕴为患，遂以调胃承气汤三下，破其蕴热，次以滋肾丸（黄柏、知母、肉桂）数服涤其余火，遂全安（《张氏医通》)。对于湿热蕴于脾胃，凡渴而多饮，多食善饥，或仅有饥饿感，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡数者，可用黄芩滑石汤，或按张锡纯所说，“有湿热郁于中焦作渴者，苍柏二妙散，丹溪越鞠丸，皆可酌用”。

但中消亦不尽属于热，尚有属脾胃气虚，或脾弱胃强者，如张路玉说：“食已如饥，胃热消谷，阳明脉盛，心火上行，面黄饥瘦，胸满胁胀，小便赤涩，七味白术散（人参、白术、云苓、炙甘草、木香、藿香、葛根）。谢映庐治一人，能食而疲、时饥嘈杂，小便赤涩，胸膈间若有痛，诸医咸谓消中，误认为火，连服生地、麦冬、芩、连、知柏数月不辍，遂至时欲得食，旋食旋饥，面黄形瘦，小水愈赤，有进竹叶石羔汤者，疑而未服。诊得其脉息属虚，曰：能食而疲，此乃脾弱胃强，法当扶脾抑胃，奈何认为实火耶。有以为小便赤涩，岂非火乎。不闻经云：’中气不足，溲便为之变‘，且从来大小二便，岂定为虚实之确据耶。今诸君以便赤即认为是火，则天下皆医矣。遂六君子吞左金丸，数日稍愈，后除左金，独用六君子汤，百余剂而安。”

下消常以小便频数量多为其特点。肝肾阴精不足，津液内固，故为消渴。肾虚则固摄失常，津液直趋膀胱，故尿频尿多。治疗本证，常以六味地黄丸为主，随证加减，着眼于滋养肝肾，益精补血，润燥止渴。若属阴阳两虚，或偏于阳虚者，当温阳滋阴补肾，用金匮肾气丸。《金匮要略》说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本方以六味地黄丸滋阴补肾，用桂附温阳，取“少火生气”之义。《医贯》说：“盖因命门火衰，不能腐水谷，水谷之气，不能薰蒸，上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溺一升，饮一斗溲一斗。试赏其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。”《证治汇补》亦说：“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本于肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升则肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。

《内经》指出本病应当注意预防和护理，首先要节制饮食，不宜过食肥甘和醇酒炙煿、辛辣之品，以免助长邪热，损伤阴精。同时要注意调畅情志，不令七情过激，五志化火，消烁阴精；生活要有规律，注意劳逸结合，这也是防止本病发生的重要措施之一。