(十七）痈疽的形成

黄帝曰：夫子言痈疽，何以别之？岐伯曰：营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热(1)。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷于骨髓 不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈(2)。黄帝曰：何谓疽？气伯曰：热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五藏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽(3)。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽，此其候也⑷。

​《灵枢•痈疽篇》

〔讲解〕本文论述痈与疽的成因和外部征象。

（1）痈和疽是两类性质不同的疮疡，“痈”是气血为邪毒所困而壅阻不通之意。“疽”是邪毒内结于肌肉筋骨而成。两者的病理机转和临床表现也不一样，所以经文围绕如何鉴别痈和疽的问题展开讨论。“稽留”，即停留。“泣”当作冱(hu互），闭塞、凝滞的意思。“从”，随从。“壅遏”，壅塞阻遏。若营气滞留于经脉之中，就会使血行凝滞，血行凝滞不通，脉外的卫气即随之受到阻碍，卫外的阳气逐渐壅积，于是化生热毒。这说明痈肿初起是有瘀血作为继发病因，然后化生热毒的。

（2）“大热不止”，谓局部积蓄之热不断发展。“陷”，指邪毒深陷筋骨。“焦枯”，指骨髓为热邪耗伤太甚。“痈”，有内外之分，外痈是发于皮肉之间的阳证疮疡，症见局部肿胀、焮热、疼痛，以发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛为其特点。痈是气血为热毒壅滞而成，热盛就会使肌肉腐烂化脓，但这种热毒，一般不会内陷，损伤筋骨，所以骨髓不因此而焦枯，五脏不因此而伤害。如果临床处理不当，也可引起疮毒内攻、内陷，出现全身病变，甚至危及生命。

（3）“热气淳盛”，“淳”，通纯，专一之意。"筋髓枯”，邪毒深陷，筋伤髓枯。“内连五脏”，指邪毒内攻五脏。“血气竭”，气血耗伤而衰竭。“痈下”，指疮面之下。“无余”，无所剩余。“疽”，是疮毒内结筋骨而形成的一类阴证疮疡。症见漫肿平塌，皮色不变，不热少痛，以难消、难溃、难敛为其特点。疽的形成，是因邪毒力专而亢盛，深入于肿肤之下，留于筋骨而继发本证。因邪毒内结，经络阻塞，气血不能温煦濡养，因而附骨生疽，致使筋伤髓枯，血气衰竭，五脏皆受其影响，同时疮面之下的筋骨好肉几乎溃烂无余，溃后脓水清稀，淋漓不尽，疮色黯暗，并易形成痿道，这是疽的一般临床表现。

（4）“夭”，颜色黑暗而不润泽。“以坚”指局部的肌肤，触之坚硬。“牛领”，领，颈项。牛领，即牛的颈部。“泽”，润泽光亮。疽的临床特征是：皮色黑暗而不润泽，肌肤表面触之坚硬，如木如石，其状厚如牛颈之皮，多因寒痰，瘀血凝滞，经络阻塞所致。所以它与属于阳证疮疡的痈是截然不同的，痈的皮薄而光亮，按之较软，而且焮赤疼痛，肿势高突，一般不难鉴别。

〔临证意义〕

痈是气血为邪毒壅滞而成，无论发生在任何部位，但它的性质、症状，都有着共同之处，因此清热解毒，疏通气血是治疗痈证的重要法则。疽是毒邪内结，发于筋骨深处的疮疡，多由湿邪、余毒、寒痰、瘀血凝滞而成，由于筋骨受损，溃后脓水淋漓，往往导致气血亏虚，故治疗阴疽多以温经散寒、补益气血为主。如《外科证治全生集》说：“证之根盘，逾径寸而红肿者谓痈，痈发六腑；若其形止数分，乃为小疖。按之陷而不即高，虽温而顶不甚热者，脓尚未成；按之随指而起，既软而顶热甚者，脓已满足。无脓宜消散，有脓勿久留。醒消（一种药丸——引者注）一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药。白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深而痈毒浅。根红散漫者，气虚不能拘血紧附也；红活光润者，气血拘毒出外也；外红里黑者，毒滞于内也；紫黯不明者，气血不充，不能化毒成脓也；脓色浓厚者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也。未出脓前，腠理之间，痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝；既出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。既患寒疽，酷暑仍宜温暧;如生热毒，严冬尤喜寒凉。然阴虚、阳实之治迥别，阅古方书，总觉未详，因畅其旨备览焉。诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？盖气以成形，血以华色。故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解。血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时，通其腠理之功，仍不可缓。一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散。开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也；滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？且毒盛者反受其助，犹车粟以助盗粮矣。滋补不兼温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具？犹之造酒不暖，何以成浆？造饭无火，何以得熟？世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？况清凉之剂，仅可施于红肿痈疖，若遇阴寒险穴之疽，温补尚虞不及，安可妄行清解，反伤胃气，甚至阳和不振，难溃难消，毒攻内腑，可不畏与？盖聛胃有关生死，故首贵止痛，次宜健脾。痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生。阳和转盛，红润肌生，惟仗调和补养气血之剂。若夫性寒之药，始终咸当禁服。”

岐伯曰：阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火⑴。帝曰：其恶人何也?岐伯曰：阳明厥则喘而惋,惋则恶人(2)。帝曰：或喘而死者；或喘而生者，何也？岐伯曰：厥逆连藏则死，连经则生(3)。帝曰：善。病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，踰垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，病反能者何也?岐伯曰：四支者、诸阳之本也，阳盛四则支实，实则能登高也。帝曰：其弃衣而走者何也？岐伯曰：热盛于身，故弃衣欲走也(5)。帝曰：其妄言骂詈不避亲疏而歌者，何也？岐伯曰：阳盛则使人妄言骂詈不避亲疏，而不欲食，不欲食故妄走也(6)。

​《素问•阳明脉解篇》

〔讲解〕

本文论述阳明病的病理。

（1）此申明阳明生理、病理的特点。“恶”，厌恶。阳明为水谷之海，水谷精微通过阳明经脉以营养肌肉，故肌肉亦为阳明所主。气血生化于水谷，而阳明又统领三阳之气，故较它经偏盛。若邪气侵犯阳明，则邪从热化，阳明热甚，故病者有恶火的自觉症出现。

（2）“厥”，此指阳明之气逆乱。“惋”，（wǎn音晚）张景岳注：“惋，忧惊也。”即指烦躁不安。“恶人”，指厌恶人。阳明热盛，气逆而不降，则上迫于肺为气喘，热郁于中则心神不安，故心中烦躁，恶人。

（3）阳明热盛，导致阳明之气不相顺接，出现四肢厥冷，即后世所谓的“热厥”。由于内热太甚，津血耗伤，血行不畅，因而阳气闭郁，经络阻滞，出现四肢厥冷。厥逆见于阳明热盛阶段，邪气尚未深入于脏而在经，其病较易治，故云“连经则生”。若热邪深入，气阴大伤，导致肾阴枯竭，或心气衰竭，则病则较为难治，故云“连脏则死”。

（4）“逾”，逾越之意。“垣”，即墙。“逾垣”，就是跳墙之意。阳明病在重的时候，则表现抛弃衣服不穿，到处乱跑，登上高处而歌唱，或数日不吃东西，跳墙上屋。

（5）“四支者诸阳之本”，“诸阳”，泛指全身之阳气。“本”，要也。四肢为诊候阳气盛衰的重要部位。“清阳实于四 肢”，“四肢禀气于胃”，故阳气盛，则四肢力过其常，能逾垣上屋。邪热盛于阳明，熏灼肌肉，肌肤灼热，故欲抛衣裸体，到处乱走，以避热求凉。

（6）“妄言”，指言语狂妄。“詈”（lì音历），骂也，以恶言骂人。“妄走”，指到处乱走，甚至弃衣而行。阳热亢盛，心阴被灼，心阳独亢，心神受扰，神志失常，故不避亲疏，胡言乱语，咒骂不休；并且不欲饮食，到处乱走。这是邪热壅滞于胃，四肢阳气过盛的表现。

〔临证意义〕

本文分析了阳明邪热厥逆以及热盛致狂的病理。阳明为燥热之腑，多气多血之经。邪入阳明，气血易于壅滞化热，阳热亢盛，气失通降，又易导致经气厥逆不顺，因此热邪上迫于肺而作喘，上扰于心而烦乱，甚至引起四肢厥冷。阳明热盛发厥，但里尚未实，腹无满痛，宜用白虎汤以清气分之热。如果热盛耗伤气津，壮火食气，证见呼吸气喘，身热汗出，心烦口渴，脉大无力，治宜白虎加入参汤以清热益气生津，否则气阴衰竭，将由喘而变为似喘非喘，气不接续，汗出如油，神志昏迷，不省人事，所谓“连脏则死”。

阳明热盛发狂，当用苦寒泄下之药以去其积热，其中有挟痰者，宜兼治其痰，挟气者宜痰镇其肝，如果只知治痰而不知治热，便是舍本逐末了。如《儒医精要》说：“狂之为病，经曰重阳则狂，其病属热。夫何热者，阳也，阳者浮也，其病能弃衣登高。弃衣者，因热而不欲衣。登高者，因浮而能轻举也。又能强辩是非，尊贵倨傲，妄笑好歌，妄行不休，不肯少卧者，何也？阳动而阴静，故阳病欲见人，不欲闭户独处也。又能不饥者，何也？ 阳邪伏藏，胸膈饱满，所以不饥也。其病也有源，其发也有候，世医不究其理，举以为痰，同声相应，噫！不知痰是何物？而狂是何病也。……历历试之，则凡狂之病，未有不属于热者，但有轻重浅深之不同耳。”现举一病例说明之。

“某姓少妇病狂四载，延余至。病者卧床上，甫就诊，突被反手相掣，口出妄言。出谓其夫曰：脉虽未能，而劫夺之际，已领料其病情，讯其目珠之赤，盖已三年。每发不必有因，唯自禁食，登高歌笑，厉声叫喊，昼夜无眠，人莫能制，诸药罔效。其发一月、十日不一，已则如平人，惟食饮逾常，潮信愆期（经期紊乱）耳。为用大陷胸汤方，大黄一两，芒硝、甘遂各三钱，加甘草钱许，服剂须臾，吐泻交作，次日犹能起居。然静而可诊，两脉皆坚锐而数，按有胃气，因忆《内经》无过犯之者，易以小剂，调胃承气汤继之。再泻十馀行，口渴思饮，进稀粥碗余，熟睡一昼夜，起坐不支，然后以开窍利痰兼安神药调养月余，最后以补心丸、归脾丸间用，两月寻愈。询其前事，如梦初觉。”（曹占恒）。

按：本案因阳明热盛致狂，日久不愈，痰热交结，故以大陷胸汤泄之而病减，继进调胃承气汤以涤除余邪，然后酌情调理，以补益心脾收功，治法层次井然，缓急得当。