(二)证候

帝曰：病有少腹盛，上下左右皆有根，此为何病？可治不？岐伯曰：病名曰伏梁(1)。帝曰：伏梁何因而得之？岐伯曰：裹大脓血，居肠胃之外，不可治。治之毎切按之致死。帝曰：何以然？岐伯曰：此下则因阴，必下脓血，上则迫胃脘，生膈，侠胃脘内痈(2)。此久病也，难治。居齐上为逆，居齐下为从。勿动亟夺，论在《刺法》中(3)。

《素问•腹中论》

[讲解]

本文论述伏梁病的症候、治法禁忌和预后。

(1)“少腹盛”，指少腹满。“有根”，即有根蒂连络四周，张志聪注：“上下左右皆有根，此病在血分，有络脉之连络于上下四旁也。”又，吴崑注：“根，病之所穷止也。”意为病灶处四周边缘清楚。二说可互参。即病灶边缘清楚，按之有根蒂连于四周。“不”，同否。“伏梁”，伏，潜藏的意思。梁，坚硬胀满之意。少腹部坚硬胀满，按之边缘清楚，有根蒂连于四周的积块，称作伏梁。

(2)“裹大”，即大量包裹的意思。张志聪注：“裹大，如囊之裹物而大也。”“因”，有依接的意思。“阴”，指前后二阴。“此下则因阴”，意谓少腹向下，依接前后二阴，脓血由此下泄。“生膈”，即影响于膈，与“迫胃脘”同义。“侠”，疑应作“使”，张琦注：“'生'，当作‘至'；‘侠'，当作‘使'”。病少腹盛满，结块边缘清楚，上下左右有根蒂连接，病灶内包裹着大量脓血，部位在少腹之中，肠胃之外。这种病不可用按摩的方法治疗。若治之则每因切按，反使脓血破溃，邪气猕漫，而病情恶化。少腹向下，依接二阴，故切按之，或脓血由此下泄；或邪气向上，上迫胃脘，至于膈，使胃脘内成痈。

(3)“齐”，同脐。“亟”，急也。“勿动亟夺”，即不可急切使用按摩之法。高士宗注，“勿动亟夺，犹言勿用急切按摩以夺之。不当亟夺而妄夺也。必真气受伤而致死。”“论在《刺法》中”，即关于本病的论述，在《刺法篇》中。《刺法篇》为古医经之篇名，今已失亡。伏梁之病，为久病，根结日深，故不易治。脐上为胃土所在，胃为五脏六腑之海，故邪气犯上，胃气受伤，而为逆。脐下为肠与膀胱所在，脓血溃泄，尚不关乎性命，故为从。吴崑说：“脐上，胃之分也。胃，土也，百物资生，是为百骸之母。胃气受伤，则五脏百骸无以受气而失其养，未有不危者也，故为逆。脐下之分，大小肠膀胱之所部也。皆能受伤，即脓血穿溃，而不系人之生死，故为从。从者，顺也。”因此，不可急切妄用按摩之法。

本文所论之伏梁，与心之积的伏梁，病名虽同，而实则不同。本文所述伏梁，是泛指诸积而言。正如张景岳所说：“然观本节云……是又不独以心积为伏梁也。盖凡积有内伏而坚强者，皆得名之。故本篇独言伏梁者，其总诸积为言可知也。”吴崑也说：“伏梁，言如潜伏之桥梁，为患深着之名。此与《难经》论伏梁不同，彼为心之积，是脏之阴气也；此为聚脓血，是阳毒也。”秦伯未《内经类证》从中西医结合角度出发，认为本病可能是指西医所说的内脏穿孔所引起的局限性化脓性腹膜炎。

帝曰：人有身体髀股䯒皆肿，环齐而痛，是为何病？岐伯曰：病名伏梁。此风根也。其气溢于大肠，而着于肓。肓之原在齐下，故环齐而痛也。不可动之，动之为水溺涩之病。

《素问•腹中论》

[讲解]

本文论述伏梁的症候、病因和治疗禁忌。

“环齐而痛”，即绕脐而痛。“风根”，即寒气。风寒伤人，潜藏于腹部所形成的病根，即称风根。张景岳注：“风根，即寒气也。如《百病始生篇》曰：'积之始生，得寒乃生，厥乃成积。'即此谓也。”“气”，这里指邪气，即寒气。“肓”，吴崑注：“腔中无肉空腋之处，名曰肓。”张志聪注：“肓乃膏肓，即膜原之属。”“原”，源也。“肓之原在齐下”，脐下指气海，即膏肓的根源在脐下气海穴。“动”，谓下法。“水溺”，即小便。冲脉与足少阴之络起于肾下，出于气街，循阴股内廉，斜入胭中，循䯒骨内廉，并足少阴之经下入内踝之后，入足下。其上行者，出关元挟脐上行。故风寒之邪，伤于冲脉，则经气不畅，阳气不行，致身体、大腿、小腿都肿。冲脉与大小肠相附，故风寒之邪气，溢于大肠之外，留着于空廓之间，寒邪内结，气机阻滞，故绕脐而痛。不可使用泻下之法。若妄用泻法，则损伤正气，气不化水，积气更加壅塞，故见小便不利。

心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述心积伏梁的症候及成因。

“上下行”，指伏梁在心下，能升能降，可以活动。《灵枢•邪气脏腑病形篇》说：“缓者多热。”缓主热，因热则筋脉纵缓。故心脉微缓，热聚心下，气结不通，久必成积，发为伏梁。伏梁位居心下，能升能降。火热炎上，热迫血溢，故常唾血。杨上善说：“心脉微缓，即知心下热聚，以为伏梁之病，大如人臂，从齐上至于心，伏在心下，下至于齐，如彼桥梁，故曰伏梁。”

手少阴之筋……其病……心承伏梁……其成伏梁唾血脓者，死不治。

《灵枢•经筋》

[讲解]

本文论述心积伏梁的预后。

“承”，由下承上之意。心承，指在内的筋拘急坚伏承于心下。手少阴之筋，走胸，伏行乳房之里，结于胸中，沿膈下行联系脐部。所以手少阴之筋，气血凝滞，久留不散，形成积聚，坚伏心下，名为伏梁。若是伏梁已成，而吐脓血者，是脏器已伤，故预后不良。张景岳说：“若伏梁已成而唾见血脓者，病剧脏伤，故死不治。”

肺脉……滑甚为息贲上气。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述息贲的成因。

“息贲”，肺之积。“息”，即喘息。“贲”，古通奔。“息贲”，即呼吸喘促的意思。因其积在胁下，使肺气失于肃降，产生呼吸气促的气喘症状，故以之名肺之积。《灵枢•邪气脏腑病形》说：“滑则阳气盛。”肺脉滑甚，为阳气盛于内。阳气内郁，阴阳气血凝结，结于胁下，致使肺气不降而逆于上，故为喘息上气。

帝曰：病胁下满，气逆，二、三岁不已，是为何病？岐伯曰：病名曰息积。此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也。

《素问•奇病论》

[讲解]

本文论述息贲的症候及治法。

“气逆”，指逆气喘息。“息积”，即息贲。“积为导引服药”，积，渐次之意。即渐次用导引服药的方法。有病胁下胀满，气逆喘息，数年不愈的，病名叫息积，即息贲。肺之积，在胁下，气机阻滞，故胁下胀满，致肺气不降，故气逆喘息。病不在胃，故不妨碍饮食。因息积由气郁而成，气属阳，若用灸法，恐热气资助火邪。病在脏不在经，若用针刺，徒伤经气，故息积不可用灸刺。可以一方面渐次用导引之法，以疏通其气；另一方面则内服方药，以调畅其气，内外兼治，息积可除。如果仅仅是服药，病亦难愈。张景岳注：“必渐次积为导引，久久行之，以开其滞。仍用药饵以和其气。二者并行，斯病可愈。若专恃于药，而不积为导引，则药亦不能独治之。可见治此者有不易也。”

手太阴之筋……其病……甚成息贲，胁急吐血。

《灵枢•经筋》

[讲解]

本文进一步论述息贲的症候。

手太阴之筋，入胸，布于膈，下行抵季胁部。手太阴之筋为邪气闭阻，积结在胁下，故胁下拘急胀满。肺气不降而气逆于上，发为息贲。若气郁日久而化热，热甚腐肉化脓，气逆则脓血随之而上出，故咳吐脓血。杨上善注：“息，谓喘息。肺之积，名息贲。在右胁下，大如杯，久不愈，令人洒淅振寒热，喘咳，发肺痈也。”

肝脉……微急为肥气，在胁下，若覆杯。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述肝积肥气的脉症及病位。

“肥气”，是肝之积的病名。在胁下，如扣着的杯子一样，突出如肉，故名肥气。《灵枢•邪气脏腑病形》说：“诸急者多寒。”肝脉微急，主肝受寒气，寒主收引凝滞，故肝气郁结，气滞血瘀，积在胁下，形如覆杯，病为肥气。

肝脉……微缓为水瘕痹也。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述水瘕的脉象及成因。

“水瘕”，即因积水而假聚成形。“痹”，闭阻之意，指小便不通。缓主脾脉，肝脉见缓，为肝木乘脾土之象。脾主运化，肝木乘土，则水不运化，水结在胸胁下，积聚成形；水邪痹阻，气化不行，故小便不利，形成水瘕之病。张景岳注：“缓为脾脉。……若微缓而为水瘕为痹者，皆土为木制，不能运化而然。水瘕，水积也。”马莳注：“肝脉微缓，则土不胜水，当成水瘕而为痹也。”

脾脉……微大为痞气，腹裹大脓血，在肠胃之外。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述脾积痞气的症候及成因，

“痞气”，原作“疝气”，今据《脉经》改作“痞气”。“裹”，原作“里”，今据《脉经》、《千金》改作“裹”。《灵枢•邪气脏府病形》说：“大者多气少血。”脾脉微大，主脾气壅滞。脾气壅滞，痞结而成积，故为痞气。邪气壅聚，化为脓血，故腹裹大量脓血，病位在肠胃之外。张景岳注：“腹里大者，以脓血在肠胃之外，亦脾气壅滞也。”

肾脉……微急为沉厥贲豚，足不收，不得前后。

《灵枢•邪气藏府病形》

[讲解]

本文论述肾积奔豚的脉症和成因。

“沉厥”，指下肢沉重厥冷。“贲”，同奔。“豚”，即小猪。因肾积之证，其气从少腹上至心下，好象小猪在奔突一样，故名。《灵枢•邪气脏腑病形》说：“诸急者多寒。”故肾脉微急，是寒邪在肾。肾主骨，寒主收引凝滞，阳气不行，故下肢沉重厥冷。寒气积于少腹，虚气上逆，故为奔豚。肾脉行于足，阴寒在下，故两足难以屈伸。肾开窍于二阴，司二便，阴寒凝结，故大小便不通。

《难经•五十六难》在《内经》的基础上，明确将肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚作为五脏之积的名称，并具体描述了心积伏梁、肺积息贲、肝积肥气、脾气痞气和肾积奔豚等五脏积病的症状、病位等，如云：“心之积，名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下”；“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”；“脾之积，名曰痞气，在胃脘，复大如盘”；“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳发肺痈”；“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气”。这些理论为后世医家深入认识五脏积病的病因病机、症候和治疗原则，提供了重要依据。

虚邪之中人也深……有所结，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发于筋瘤(1)。有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤(2)。久者，数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤(3)。以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨瘤(4)。有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓；无热则为肉瘤(5)。

《灵枢•刺节真邪》

[讲解]

本文论述筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤和肉瘤的成因和症候。

(1)“有所结”，原作“有所疾前筋”。据《医学纲目》说：“‘疾前’二字，衍文也。‘筋’，当作‘结’。”改。“发于筋瘤”，“于”，当作“为”字。“瘤”，原作溜，据《甲乙经》改作“瘤”，下同。邪气入客于身，久留不去，留著于内。若邪气结聚在筋，则筋脉拘急而屈伸不利。邪气久居于筋而不退，气血郁结，发为筋瘤。

(2)“气归之”，指人体正气归于邪留之处所。邪气结聚，正气归之以抗争，则卫气留滞。气能行水，今气机留滞，津液不得环流，则邪气、津液、卫气相搏，久留于肠胃之间，凝聚而为肠瘤。

(3)“日以易甚”，即日以益甚，逐渐加重的意思。“连以聚居”，谓有根蒂连结身体某处而聚积于内。马莳注：“相连而聚于其内。”“昔瘤”，即宿瘤，非一日而成者。如果瘤肿形成较慢，数年才成，用手按摸是柔软的，名为昔瘤。这是由于邪气入侵，正气留止，津液停聚，气、津液与邪气凝结，逐渐增大，连于体内而形成。

(4)“气因于骨”，指正气归聚于骨。“骨与气并”，“气”，这里指邪气。即骨气与邪气相搏。“骨瘤”，原作“骨疽”。《灵枢经校释》改作“骨瘤”，宜从。邪气深中于骨，骨气与邪气相搏，凝结在骨，逐渐长大，则为骨瘤。骨瘤，用手按摸之，坚硬如石。正如丹波元简引陈实功之论，说：“骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。”张景岳说，“又有按之而坚者，其深中骨，是气因于骨而然。”

(5)“宗气”，《太素》“气”上无“宗”字，今从。“肉瘤”，原作“肉疽”。《灵枢经校释》改作“肉瘤”，宜从。邪气中于肉，阳明主肉，则其气归聚于邪所，邪气与正气搏结，若化热则腐肉而为脓；无热则凝结在肉，成为肉瘤。

本段论述了筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤和肉瘤的成因。可以看出，正气与邪气相争，导致气血津液与邪气搏结凝聚，是形成瘤块的重要病机。这为现今临床上治疗肿瘤，采用扶正法、祛邪法(如清热解毒）、活血化瘀法等，提供了重要理论依据。

肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。

《灵枢•水胀》

[讲解]

本文论述肠覃的病因病机和症候。

“覃”，通蕈（xǜn训）。“肠覃”，指生长在大小肠上的积块。丹波元简说：“《玉篇》：‘蕈，地菌也’。肠中垢滓，凝聚生瘜肉。犹湿气蒸郁，生蕈于土木，故谓肠蕈。”“气不得营”，指卫气不能营运。“系”，束缚，栓住的意思。“癖”，积的意思，“著”，留止附着的意思。“恶气”，指病邪。“瘜肉”，瘜（音xī息），《说文》：“瘜，寄肉。”即寄生的恶肉。“离岁”，超过一年的意思。肠覃病的发生，是由于寒邪入侵，停留于肠外，卫气与寒气相搏结。寒主凝滞，阻碍卫气的正常运行，则气血积滞，附着于肠外，病邪日益滋生，寄生的恶肉才生成。肠覃病初起时，象鸡卵大小，渐渐长大，等到病已成时，形似怀孕一样。病程长的，可以经过许多年。用手按摸腹内包块，质地坚硬，可以移动。因瘜肉生在肠外，不在胞中，没有影响月经，故月经仍能按时来潮。对肠覃的治疗，也可以通导攻下，活血逐瘀，导而下之。

石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。

《灵枢•水胀》

[讲解]

本文论述石瘕的病因病机、症候及治法。

“石瘕”，即坚硬如石的腹中包块。张景岳说：“子门闭塞，则衃血留止，其坚如石，故曰石瘕。”“胞中”，即子宫内。“子门”，指子宫口。“恶血”，即衃血。“衃（音pēi胚）血”，即败坏凝聚之血。“可导而下”，导，有疏通之意。下，谓攻下。即活血逐瘀、通导攻下，以去其凝败之血。石瘕病的产生，是由于寒邪侵入子宫口，使子门闭塞，则气血不通，恶血因而不得排泄，以致凝结成块，留滞在胞中，逐渐增大，象怀孕一样。石瘕生于胞中，不在肠外，故月经不能按时来潮。本病惟女子有之。治疗可用通导攻下，行血逐瘀之法。

历代许多医家皆明确指出：肠覃和石瘕，都为妇科疾患，都是腹中有肿块，形如怀孕一般，也都可以采用“导而下”的治法。如马莳说：“肠覃石瘕，皆生于女子，治之者可导而下之。”这是两病的相同处。关于两病的辨别要点，在于月经能否按期来潮。因为肠覃病位在肠外，积块附着于肠，所以月经能按时来潮。而石瘕生在子宫内，故月事不能以时下。这有一定的临床实践意义。

二阳三阴、至阴皆在。阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝。浮为血瘕，沉为脓胕。

《素问•阴阳类论》

[讲解]

本文论述血瘕证的成因。

“二阳”，指足阳明胃。“三阴”，指手太阴肺。“至阴”，指足太阴脾。“皆在”，都为病的意思。“阴不过阳”，即阴不达于阳分。“阳气不能止阴”，即阳气不能至于阴分。“并绝”，即阴阳阻绝不相交通。“胕”，肿的意思。脾胃主运化水谷，为气血生化之源；肺主治节，敷布气血。如果脾胃肺皆病，则阴阳俱病，阳病不能达于阴分，阴病不能达于阳分，阴阳阻绝，不相交通，气血郁滞，或为血瘕，或为脓肿。张景岳注：“脾胃相为表里，病则仓廪不化；肺布气于脏腑，病则治节不行。故致阴不过阳，则阴自为阴，不过入于阳分也。阳气不能止阴，则阳自为阳，不留止于阴分也。若是者，无复交通，阴阳并绝矣。故脉浮者，病当在外而为血瘕。脉沉者病当在内而为脓胕。正以阴阳表里不相交通，故脉证之反若此。”

小肠移热于大肠，为虙瘕。

《素问•气厥论》

[讲解]

本文论述虙瘕的成因。

“虙”，音义同伏。“虙瘕”，即沉伏在内的腹中积块。小肠有热，下传于大肠，则大小肠两热相搏，热邪壅滞而不散，阻遏气机，致气血留积于肠之曲折处，形成虙瘕病。张景岳注：“小肠之热下行，则移于大肠，热结不散，则或气或血，留聚于曲折处，是为虙瘕。虙瘕者，谓其隐伏秘匿，深沉不易取也。”

[临证意义]

积聚，是以腹内结块，或胀或痛为主要特征的一类病证。《内经》中的瘕，如水瘕、血瘕、石瘕；瘤，如筋瘤、肠瘤、昔瘤；伏梁，肥气，息贲，奔豚等疾病，都属积聚的范畴。

关于积聚的病因病机，《内经》指出，有因寒所致者。寒主收引凝滞，为阴邪。寒邪导致脏腑失和，气血津液运行滞涩，蕴积日久，形成积聚。有因热所致者。刘完素说：“经曰：小肠移热于大肠，为虙瘕。……然则经言瘕病亦有热者也。或阳气郁结，怫热壅滞，而坚硬不消者，非寒癥瘕也，宜以脉证别之“(《素问玄机原病式》）。有七情内伤，情志抑郁，气滞血淤，形成积聚者。也有饮食不节、劳倦太过，损伤脾胃，使脾失健运，水湿停聚，气血郁滞而致者。后世医家总结的关于积聚的成因，多本于《内经》。如《圣济总录》说：“癥瘕癖结者，积聚之异名也。症状不一，原其病本，大略相类。……有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒。凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃消，使气血流通，则病可愈矣。”但是，《内经》又认为，感受风寒湿热邪气，或饮食起居失宜，或情志内伤等，是积聚发病的主要病因，而“正气不足”则是发生积聚的重要内因。因此提出“人善病肠中积聚者”，乃是“肠胃恶”所致，所以“邪气稍至”，则能使气血凝结，形成积聚。后世医家在《内经》理论的指导下，也认识到了这点，如张景岳说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”总而言之，无论何种病因所致，积聚病都以气滞、血瘀、津液留结为其主要病理变化。

关于积聚的辨证施治，《内经》认为本病的主要病理变化是气、血、水的结聚。因此，调气、活血是积聚病的基本治法，从而提出“坚者削之”，“结者散之”，“留者攻之”等治疗法则。但在具体运用上，首先应该审察病因，根据具体病情进行治疗。《东垣试效方》说：“治之当察其所痛，以知其应，有余不足，可补则补，可泻则泻。无逆天时，详脏腑之高下。如寒者热之，结者散之，客者除之，留者行之，坚者削之，消之按之摩之，咸以软之，苦以泻之，全其气药以补之，随其所利而行之。节饮食、慎起居，和其中外，可使必已。不然，遽以大毒之剂攻之，积不能除，反伤正气，终难治之。医者不可不慎。”如罗天益治一人，年十九，病积，脐左连胁，如覆杯，腹胀如鼓，多青络脉，喘未能卧。时值暑雨，加之自利完谷，日晡潮热，夜多盗汗，以危急来求治。罗氏往视之，脉得浮数，按之无力。谓病家曰：凡治积非有毒之剂攻之则不可。今脉虚弱如此，岂能以常法治之。遂投分渗益胃之剂，数服而清便自调。杂以升降阴阳，进食和气，而腹胀大减，胃气稍平。间以消之，不月余良愈。洁古老人有云：养正积自除。今令真气实胃气强，积自除矣。《内经》云：大积大聚，衰其大半而止。满实中有积气，大毒之剂，尚不可过，况虚中有积者乎。此亦治积之一端，邪正虚实，宜精审焉（《卫生宝鉴》）。

其次，又应明辨积聚的部位，加强治疗的针对性。一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。就两胁而言，肝在左，肺脾在右，故肝之积，在左胁下，肺之积，在右胁下。辨别积聚部位，确定所病脏腑，从而对证施治。如林佩琴治房弟，少腹偏左，瘕聚有形，感寒坠痛。昔用针刺则痛缓。今宿疴遇劳辄发，肿块不任峻攻。仿久痛入络之例，兼咸以软坚，主治宜效。认为下焦深远之乡，乃厥阴宗筋所主。故少腹偏左有积，辨为肝寒，气滞血瘀。方用茴香、橘核、当归须、韭子、延胡、胡芦巴、牡蛎、沉香。服三剂则痛定肿消，块亦渐软（《类证治裁》）。