（二）证候

肝热病者，……热争则狂言及惊，胁满痛、手足躁，不得安卧。

​《素问•刺热篇》

[讲解]

本文论述肝热所致的胁痛。

“热争”，即热邪与正气相争，也即邪正相争的意思。吴崑注：“热甚则与脏气相薄，邪气分争”。“惊”，指惊骇。“手足躁”，即手足躁动不宁。肝经火热炽盛，邪热与正气相争，则热势更甚。火热炎上，上扰神魂，不得内藏，故狂言惊骇。肝脉布胸胁，火灼肝经，故胁痛胀满。火热内盛，灼伤肝血，血不养筋，肝风内动，故手足为之躁动。肝热乘土，“胃不和则卧不安”，故不得安卧。

热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴。

​《素问•刺热篇》

[讲解]

本文论述足少阳经热所致的胁痛。

“先胸胁痛，手足躁”，即热病中先见胸胁疼痛、手足躁动之症。热病先胸胁痛，手足躁，提示病位在足少阳经。由于足少阳经下胸中贯膈属胆络肝，循胁里，故火热内迫足少阳经，经气不利，故胸胁疼痛。足少阳与足厥阴同属木而主筋，故热甚则筋急，见手足躁动。如果不及时进行正确的治疗，病邪可深入于里。邪热犯于手足三阳三阴经，其传变的一般规律是由表入里。少阳为一阳，为三阳之末，三阳传尽则当传入三阴。太阴为至阴，三阴之始，故邪传三阴，太阴先受其邪。因此，治疗应当一方面泻足少阳的热邪，另一方面补足太阴之正气，以先安未受邪之地。

寒气客于厥阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。

​《素问•举痛论》

[讲解]

本文论述寒邪客于足厥阴所致的胁痛。

“泣”，同涩。“血泣”，即血行滞涩不通。“急”，拘急。“脉急”，指肝经之脉拘急。肝足厥阴之脉络阴器，抵少腹，上贯肝膈，布胸胁。肝藏血，主筋。寒邪侵袭于肝经，则肝脉气血凝涩不通，筋脉拘急，故胁痛，牵引少腹而痛。

燥气下临，肝气上从……胁痛，目赤。

​《素问•五常政大论》

[讲解]

本文论述燥气伤肝所致的胁痛。

“燥气下临”，燥气，这里指凉气。在阳明燥金司天之年，气候偏凉。“肝气上从”，上从，指受司天之气的影响。人体的肝气，因阳明司天之年，气候偏凉，燥属金，金能乘木，而受影响，发生疾病。肝脉循于胸胁，上络于目，燥气伤肝，肝气失于疏泄，故胁痛。肝失疏泄，郁而化热，上炎于目，故目赤。

风淫所胜，……心痛支满，两胁里急，饮食不下。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述风气偏胜所致的胁痛。

“风淫所胜”，指厥阴风木在泉之年，风气偏胜。“心痛”，这里指胃脘痛。“支满”，即脘腹胀满。“两胁里急”，即两胁肋部抽掣而痛。由于厥阴风木在泉之年，风气偏胜，人体肝气亦相应偏胜，肝脉循胁，肝气偏胜，筋脉拘急，故两胁抽掣而痛。木能乘土，肝气偏胜，乘于脾胃，胃主纳，脾主运，脾胃不和，故胃脘痛，脘腹胀满，饮食不下。

肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。

​《素问•藏气法时论》

[讲解]

本文论述肝气郁滞所致的胁痛。

肝主疏泄。足厥阴肝脉过阴器，抵少腹，又上贯膈布胁肋。故情志不舒，肝气郁结，或肝有实邪，都能导致胁痛，甚则牵引少腹。肝气不舒，郁极而发，故其人多怒。

邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。

​《灵枢•五邪》

[讲解]

本文论述血瘀所致的胁痛。

“寒中”，指胃中寒。“恶血”，即瘀血。肝主疏泄，主藏血，疏泄功能正常，则气机条畅，血流无阻。肝脉布胸胁。故肝受情志、六淫等致病因素影响，疏泄失职，气机郁滞，血行瘀阻，则见两胁中痛。肝木乘土，中阳不振，故胃中寒。关于本证的治疗，《内经》提出，一要“取之行间，以引胁下”；行间是足厥阴肝经穴位，取行间以条畅气机，复疏泄之职，而止胁痛。二要“取血脉以散恶血”，因气滞而血瘀，只行气不祛瘀，病不能去。故针刺肝经血络以活血祛瘀。因中阳不振，故三要“补三里以温胃中”。如是则标本兼顾，其病始愈。

胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。

​《灵枢•经脉》

[讲解]

本文论述胆热所致的胁痛证。

“是动则病”，即经脉因受外邪侵犯所发生的病证。由于足少阳胆经受外邪侵袭而发病，胆气不舒，故时常叹息。胆主相火，邪犯于胆，易从热化，火热炎上，胆汁上泛，故口苦。足少阳经脉下胸中，循胁里，胆热灼伤阴血，血不养筋，筋脉拘急，故见胸胁疼痛，身体转侧活动不利。

太阴之胜，……病在胠胁。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述痰湿所致的胁痛。

“太阴之胜”，指太阴湿土主岁之年，气候潮湿。“胠”，指腋下胁部。在太阴湿土主岁之年，湿气偏胜，湿邪侵袭人体之后，聚而生痰化饮。湿属土，从五行而言，湿胜则能反侮肝木，所谓“气有余则……侮所不胜”。痰湿阻滞，反侮肝木，厥阴肝脉循于胸胁，肝气失于条达，故在胁胠部位发生多种病症。本证病之本在脾湿，而病之标在肝木。

[临证意义]

胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。《内经》所论之胁痛，多是两胁疼痛。

关于胁痛的病因病机，《内经》认为寒、热、燥、风等外邪以及气滞、瘀血、痰饮等内因，都可引起胁痛。如寒邪侵犯足厥阴之脉，寒主凝滞，致肝经气血运行不畅，筋膜拘急而致胁痛，甚则牵引少腹作痛。治疗可用暖肝煎等加减。若热在肝胆，失于疏泄条达，也能引起胁痛。属肝经火旺者，可用丹栀逍遥散；属肝胆湿热者，可用龙胆泻肝汤等加减治疗。胆经火热者，《内经》提出有口苦、叹息、胁痛不适等症，用仲景小柴胡汤治之最适。风气偏胜者，肝经气盛，又乘脾土，《内经》认为有两胁胀满疼痛，胃脘也痛，并有食不下、或腹痛、腹泻、胃中寒诸症，治疗应当以疏肝理气为主，用柴胡疏肝散、痛泻要方、逍遥散等。若是七情久郁，肝气郁滞，失于条达，可见两胁胀痛，善怒等症，可用柴胡疏肝散等。如果气滞或者外伤，致淤血停着肝经，脉络痹阻，胁痛不移。《内经》称之为“恶血在内”，当祛瘀通络，行气止痛，用复元活血汤等。若痰饮内聚，留阻胁间，也能引起胁痛，仲景立有悬饮证，正是本证的运用和发展。《内经》还认为感受秋燥凉爽之气，也能引起肝气失调，致生胁痛，其症有咳嗽喘息，胸胁疼痛，牵引少腹。后世医家补充了肝之气血阴阳虚弱所引起的胁痛，使中医学对胁痛病因病机的认识更趋完善。如叶天士说：“杂证胁痛，尽属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋，其证有虚实寒热，不可概论。”

胁痛一证，医家大多以为与肝胆有关。因肝胆二经循于胁。即使《内经》，也以为胁痛大多属肝胆疾患，如“邪在肝，则两胁中痛”，“邪客于足少阳之络，令人胁痛”等。但是，这只是言其常规，如果因而以为胁痛全属肝胆有疾，则又属谬误。因为在《内经》中还论述了肺病、心病、肾病、脾病所引起的胁痛。如燥气偏胜，肺经受病，则咳逆上气，肺金太盛，乘以肝木，则见胁痛，治疗以从肺为主。后世医家如张景岳指出，胁肋处是肝胆二经所过，病位虽在肝胆，但病本则可在他脏他经。他说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴，乃致胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也。以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。以色欲内伤、水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。……病在本经，直取本经，传自他经者，必拔其所病之本，辨得其真，自无不愈矣。”此外，由于有些脏腑经脉也循于胁，故其脏腑有病，也可引起胁痛。如《内经》认为心经、心包络经、足太阴、阳明之筋等循于胁，故心病、脾胃病等可以导致胁痛，此时如果治取肝脏，则断难取效。如岳美中氏治一男性患者，39岁。患慢性肝炎六年，两胁间歇性疼痛，大腹胀满，纳食乏味，嗳气频频，肠鸣矢气，大便溏薄，一日二次或隔日一行。曾用柴胡疏肝散等方治疗无显著效果。诊得六脉虚迟无力，舌胖大，苔腻而浮。缘起病于早年饥饱劳役，脾胃升降失职，健运无权，恰与《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之证相符，则给予：法半夏、枯黄芩、潞党参各9克、炙甘草、干姜片各6克、吴萸炒黄连3克、大枣4枚。一月后纳差、肠鸣、矢气等症状大减，但仍有腹胀胁痛，舌脉同前，拟《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤，20剂后，腹胀大减，基本减失，除胁有隐痛之外，诸症均除。后以半夏泻心汤及补中益气丸调理。本病例虽有胁痛，按舒肝理气法用柴胡疏肝散治疗无效，说明病属脾胃阳虚，先用半夏泻心汤以辛开苦降，诸症大有好转，仅腹胀等不效，则说明脾阳衰惫转甚，改用厚朴生姜半夏甘草人参汤，获得明显疗效（《岳美中医案集》）。因此、治疗胁痛，一定要辨证施治。不可一见胁痛，治疗就不离肝胆，遍试治肝胆诸方，技穷告终。而应当重视其他脏腑病变与胁痛的关系。病在肝胆，治从肝胆，病在他脏，治从他脏。这种观点，贯串于《内经》全书，尤以《咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”一句最为醒目，学者不可不知。