（二）病因与病位的差异

喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也(1)，清湿袭虚则病起于下(2)，风雨袭虚则病起于上(3)，是谓三部(4)，至于其淫泆，不可胜数(5)。

《灵枢•百病始生》

[讲解]

本文概括说明六淫、七情的发病部位。

(1)“喜怒”，代表情志。情志为五脏所主，故情志不节则内伤于五脏，即《素问•阴阳应象大论》所说：“怒伤肝”、

“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。五脏属阴，故谓“脏伤则病起于阴也。”

(2)“清”，指清冷。“清湿”即寒湿之邪。寒湿之邪属阴凝重浊之气，故其乘虚侵袭人体，病变多发生在人体下部。

(3)“风雨”，属阳邪，急骤轻扬，故其乘虚侵袭人体，病变多发生在人体上部。

(4)“三部”，指人体上、中、下三部，亦即发病的三个部位。杨上善云：“内伤五脏，即中内之部也；风雨从背而下，故为上部之气；清湿从尻脚而上，故为下部之气。”

(5)“淫”，指病邪亢盛。“泆”，（yì义），同溢，流行的意思。“淫泆”，是指病邪进一步浸淫传变。全句意谓如果病邪进一步在体内浸淫传变，其可能出现的病变就难以计数了。

忧思伤心(1)；重寒伤肺(2)；忿怒伤肝(3)；醉以入房，汗出当风伤脾(4)；用力过度，若入房，汗出浴，则伤肾(5)。

《灵枢•百病始生》

[讲解]

本文重点论述阴阳喜怒，饮食居处伤及五脏的情况。

(1)忧愁思虑太过，不仅可以伤脾伤肺，亦可损伤心气心神。《灵枢•本神》说：“心，怵惕思虑则伤神”，“愁忧者，气闭塞而不行。”都说明忧愁能使心气内郁，过度思虑可以劳伤心神。

(2)“重寒”，这里指形体受寒，并为寒冷饮食所伤。肺气通于皮毛，肺脉起于中焦，故形体受寒、过食生冷，常可影响肺气的宣降功能，引起咳嗽、气喘等证。

(3)忿恨恼怒，常使肝气疏泄失常，气机上逆，出现眩晕头痛，胸胁胀满，面赤耳聋，甚则呕血等症。若肝气横逆，影响脾胃消化功能，就会发生脘腹胀痛，呕逆腹泻之证。

(4)酒醉而行房事，强力作汗，损伤脾肾精气，化生湿热，蕴结于里；又因汗出当风，营卫失调，故可见发热、汗出、头身重痛，心中郁闷，不能食，时欲吐，甚至出现神昏、发黄等症。

(5)用力过度，损伤肾气，可致腰脊疼痛，甚至不能转侧，故《素问•生气通天论》说：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”高骨，指腰间脊骨或耻骨。若房劳汗出，用冷水浴身，又易使湿邪乘虚内犯，伤及肾脏，成为肾虚兼湿热或寒湿之证。

[临证意义]

忧思过度，劳伤心神，心气失于畅达，多见心气不足而兼气血郁滞之证，如精神恍惚，心悸，健忘，遗精，盗汗等症。治宜养心安神，可用妙香散（人参、黄芪、山药、茯神、甘草、远志、茯苓、桔梗、木香、麝香、朱砂）调治。

形寒饮冷，重寒伤肺，证见恶寒发热，无汗咳喘上气，痰多而稀，多属外寒内饮证，当解表化饮，温肺降逆，方如小青龙汤(麻黄、桔梗、半夏、干姜、细辛、五味、芍药、甘草）之类。

忿怒伤肝，肝气上逆，证见胸胁胀满，痞闷不舒等症，治宜疏肝降逆，方如解肝煎（厚朴、苏叶、半夏、陈皮、茯苓、白芍、砂仁）之类。若气逆火升动血，证见头晕、心烦、呕血等，治宜平肝清热，可用化肝煎（青皮、白芍、陈皮、丹皮、栀子、贝母、泽泻）増减。

酒醉入房，汗出当风，致使脾肾亏损，湿热内蕴，营卫失调，此属虚中挟实之证，宜以运脾化湿为主，葛花解酲汤（葛花、砂仁、蔻仁、木香、青皮、陈皮、人参、白术、茯苓、神曲、干姜、猪苓、泽泻）加茵陈。

用力过度，损伤肾气而致腰痛者，宜用十全大补汤（即八珍汤加黄芪、肉桂）送服青娥丸（补骨脂、杜仲等分为末，以核桃肉硏膏，加炼蜜为丸）。若房劳汗出，冷水浴身，寒湿之邪乘虚内袭，亦可伤肾引起腰痛，如《病源论》说：“肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内着，不能宣通，故令腰痛。其病状身重腰冷，腰重如带五千钱，肾湿故也。”宜肾着汤（白术、茯苓、干姜、甘草）。

身半已上者，邪中之也(1)；身半已下者，湿中之也(2)。故曰：邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经(3)。

《灵枢•邪气脏腑病形》

[讲解]

本文论述外感病邪的发病部位和演变过程。

(1)“已”通以。“邪”，这里指风雨寒暑。风雨寒暑，天之邪气，其至由上而下，先伤人体上部，故发病多从身半以上的部位开始。

(2)湿为水土之气，其性重浊下沉。湿邪侵犯人体，往往先伤人体下部，故发病多从身半以下的部位开始。

(3)“邪”，在这里泛指外感六淫邪气。“中”，即侵袭的意思，“溜”，同流，即流行的意思，这里指邪气传变趋势而言。由于人体上下左右，经脉相互联系，气血交相贯注，所以，外邪侵袭人体，或中于阴经，或中于阳经，或溜于经，或溜于腑，或入于脏，或上或下，或左或右，发病部位并不固定在开始入侵的地方。邪气可以直中于阴经，然邪气初犯，尚“不必动脏，故邪气入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑”，此所谓“中于阴则溜于腑”。邪气也可以伤于阳经，“诸阳之会，皆在于面”，邪气先伤头面而传之于经脉，“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳”，即所谓“中于阳则溜于经”。

[临证意义]

邪气中人，随其性质不同，侵犯人体的部位亦有差异。风雨寒暑，此天之邪气，易伤人上部，故发病多在身半以上;地之湿气，则易伤人下部，故发病多在身半以下。如冒雨受凉，外感风寒，证见头痛、鼻塞、清涕、咽痛、咳嗽等，多先伤于头面、鼻咽部；而久坐湿地，居处潮湿，则多见下肢肌肉筋骨疼痛。但这只是就一般规律而言。实际上，人体是一个整体，内外阴阳，上下左右是相互联系、相互贯通的，所以，邪气中人，虽有一定规律，但并不是绝对的、固定不变的，疾病的变化发展，要由邪正双方的斗争来决定，如果正气胜邪，则可达邪出表，防止病邪深入；反之，邪气就会乘虚内陷，由浅及深。所以邪入于阴经而脏气实，则邪气不能循经入脏，而外出于脏之表——腑。如伤寒少阴三急下证，少阴病得之二、三日，出现阳明腑实之象，或少阴病六、七日，腹胀不大便者，即是邪中少阴，传之于阳明，成为阳明腑实证的典型例子。治当大承气汤急下之，腑实去而脏阴存，则病可愈。若邪入于阳，正气未虚，邪气不能深入，可循所在部位的经脉传变。邪传太阳，邪气从太阳之脉下项、挟脊抵腰中，证见项背痛，腰脊强，治当发散风寒、祛邪外出；若邪传少阳，则邪气从少阳之脉循胸，过季胁，常见胸胁胀痛，治当枢转经气，和解少阳；若邪传阳明，则邪气从阳明之脉循腹里，达肌肉，常见肌肉酸胀疼痛，或腹部疼痛之症，治当于表剂之中，配伍葛根、白芷之类的阳明经药，以专行阳明，而祛邪外出。方如柴葛解肌汤。

总之，外邪侵袭人体，并不固定在它所侵犯的病位发病，而病邪的传变，往往决于邪正双方力量的对比，所谓人体正气所虚之处，便是留邪之所，故叶氏强调：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”正是这种具有预防思想的治疗原则，成为控制病变发展的一种积极措施。

阳病者，上行极而下(1)，阴病者，下行极而上(2)。故伤于风者，上先受之(3)：伤于湿者，下先受之(4)。

《素问•太阴阳明论》

[讲解]

本文论述了阴阳经发病的先后与传变。

(1)“阳病”，指阳经的病邪。“阳病者，上行极而下”，是说阳经的病邪，先上行到极点，再向下行。三阳经脉从手上行至头，再下行至足，所以病邪亦随经脉之气上达于三阳之巅，而后渐次传下。

(2)“阴病”，指阴经的病邪。“阴病者，下行极而上”，是说阴经的病邪，先下行到极点，再向上行。三阴病脉从足上行至头，再下行循臂至指端，所以病邪也随经脉之气下极三阴而后渐次上行。

(3)风为阳邪，其性轻扬，所以风邪伤害人体，往往上部先受到侵袭，如伤风常见头痛、鼻塞流涕、咳嗽等症。

(4)湿为阴邪，其性重浊，所以湿邪伤害人体，往往下部先受到侵袭，如伤湿常见下肢关节重痛，下肢浮肿等症。

[临证意义]

本文说明阴经、阳经病邪的传变，与经脉的走向有关。邪气随经气的运行，可以由上而下，也可由下而上，既可由表入里，也可由里出表。同时由于病邪性质的不同，所伤的部位也不一样。

例如伤风感冒，轻者常见头痛、鼻塞、声重、汗出恶风，咳嗽痰多等症，这是表卫受风，也是风邪伤上的表现，治宜疏风解表，如川芎茶调散、参苏饮，均为常用方剂。甚者如太阳伤风，症见发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕、甚至出现项背强急，俯仰不利等现象，这不仅与太阳主一身之表，营卫功能失调有关，而且与足太阳经脉的循行有一定的联系，太阳经脉起于目内眦，上额，交巅络脑，下项，挟脊抵腰，风邪伤及经脉，致使太阳经气不利，故见上述症状，当用桂枝汤或桂枝加葛根汤解肌祛风，调和营卫。若发汗后仍发热不解，渴欲饮水，小便不利，甚至心烦口渴，水入即吐，头目眩晕，这是太阳之邪随经入腑，致使膀胱气化不利，水气不行所致，治宜化气行水，疏解表邪，予以五苓散。

又如湿为阴邪，其性重浊，又因“湿为土气”，故先伤人体下部，常见下肢酸胀痹着疼痛等症。同时，湿邪也可侵犯其它部位，引起各种病变，如《类证治裁》说，“湿为阴邪，乃重浊有质，……其自外受者，雾露泥水，由地气之上蒸，经所谓'地之湿气，感则害人皮肉筋脉’也……湿蒸于上，则头重如蒙，经所谓‘因于湿，首如裹’也。湿感于下，则跗肿攻注，经所谓'伤于湿者，下先受之’也。在经络则痹痿重着，经所谓‘湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿'也。在脏腑则呕恶肿胀，小水赤涩，经所谓‘湿胜则濡泄'也。又或在肌表则恶寒自汗，在分肉则麻木浮肿，其身重如山，不利转侧，腰膝肿，筋骨痛，小溲秘，大便溏，则有湿兼风者，有湿兼热者，有湿兼寒者，有湿兼暑者，有中湿而口㖞舌强，昏不知人，类之中风者。”均说明病邪的传变，并不局限在原发部位。

电子版注：

1、原文有“常见下肢酸胀痹着痛痛等症”，应为"常见下肢酸胀痹着疼痛等症"，电子版已改。 2、原文有“疏解表邪，子以五苓散”，应为“疏解表邪，予以五苓散”，电子版已改。