（二）望形态

诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤（1），能知其情，以为诊法也（2）。

​《素问•经脉别论》

[讲解]

本文通过论述人体体质因素与发病的关系，提出了诊断疾病必须观察患者体质这一重要法则。

（1）“勇怯”，指人体质的强弱。吴崑注：“壮者谓之勇，弱者谓之怯。”勇，指体质健壮，正气充足；怯者，与之相反。在同样的致病因素作用下，如在夜行、堕恐、惊恐、渡水、跌仆等情况下，虽因气行逆乱而见喘息。但体质强壮之人，因平素气血通畅、经脉和调，迨时过境迁，逆乱之气能及时平复，可不发病。反之，体质虚弱之人，因正气先衰，经脉不和，故遇仓促之变，气血逆乱，因正气难复，常留而发病。由此可见，疾病的发生、发展，与患者的体质强弱有着密切的联系，所以观察患者的体质状态，有助于了解疾病的发生、发展，是重要的诊断方法。

观察体质，可从形体入手，如骨骼的大小，肌肉的坚脆，皮肤的色泽和疏密。人是一个有机的整体，体内脏腑的情况，可以通过骨、肉、皮肤反映出来，察骨可知肾，察肉可知脾，察皮肤可知肺，所以察骨肉、皮肤，可知体质的强弱。

（2）察骨肉、皮肤，以知体质。知体质，有助于正确诊断疾病。只有重视观察体质，才算掌握了诊病大法。

[临证意义]

疾病的发生，是内因与外因两个方面同时起作用的结果。致病因素作为外因，是发病的重要条件。机体的体质状态，决定着机体对致病因素的易感性，病因作用于机体后的反应性，及其病变类型的倾向性，作为内因的重要方面，在一定条件下，对疾病的发生与发展起着决定性作用。《灵枢•五变》用树木作类比，指出，同一棵树，不同部位，由于本质各异，坚脆程度不同，同样用刀砍，受伤程度也各不相同。人亦如此，体质不同，遭受同样的邪气，所形成疾病的性质、轻重、证型都不相同。所以临证了解患者的体质状态，对审察病情，作出正确诊断有极其重要的意义。例如外感病，患者容易感受什么外邪，感邪以后将形成什么类型和性质的疾病，在相当程度上也决定于体质。正如《灵枢•五变》指出的“肉不坚，腠理疏，则善病风”。“粗理而肉不坚者，善病痹”。“小骨弱肉者，善病寒热”。临床症见初起无汗，恶寒较甚，发热或微热，脉不浮而反沉者，如能注意到患者的阳虚体质状态，就能较容易地得出证属阳虚外感的正确诊断。同样是外感风寒，但初起症见心烦舌赤，口渴咽干者，是风寒之邪入里化热，阴虚津不上承所致，阴虚体质是形成上述见症的决定性因素，因此如能注意审察患者的体质状态，就大大有助于作出阴虚外感的正确诊断。

夫五藏者，身之强也（1）。头者，精明之府（2），头倾视深，精神将夺矣（3）。背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣（4）。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣（5）。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣（6）。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣（7）。得强则生，失强则死（8）。

​《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文论述望患者形态，以判断病变的部位及预后的方法。

（1）“身”，形体也。五脏主藏精气，形体组织，即头面七窍，四肢筋骨等均赖五脏精气濡养。五脏精气充盛，则形体强壮，所以五脏是形体强壮的根本。

（2）“精明”，指五脏精气及正常的精神意识思维活动。“府”，聚也。此指精气、脏腑、形体组织汇聚的某些部位，下同。头为诸阳之会，内藏脑髓，头面与七窍均需赖五脏精气上注。五脏精气充盛，则头部转侧俯仰自如，耳目聪明，鼻闻香臭，口辨五色。心之精气充盛，精神正常，神思不乱，则两目视物灵敏，精彩内含，炯炯有神。头面与七窍的功能状态，是五脏精气盛衰与精神意识是否正常的外在表现，故称头为“精明之府”。

（3）“头倾”，指头低垂不能抬举，是五脏精气败绝，不能上注于头的征象。“视深”，为两目深陷凝视而无光泽，是心神失守的表现。所以“头倾视深”，反映精与神即将衰竭。

（4）五脏之俞皆位于背，背与五脏有着密切的联系，背是五脏，尤其是心肺两脏之外应，故称背为“胸中之府”。“随”，同垂，楼英《医学纲目》作“肩垂”。“背曲肩随”，是指背曲不能伸，肩垂不能举的病态。五脏经五俞以养肩背，故“背曲肩随”是五脏精气败坏，心肺失强的表现。

（5）肾附于腰部十四椎两旁一寸半处，故称腰为“肾之府”。腰部赖肾精充养，始能转侧自如。“惫”有衰败之意。肾脏精气亏损，不能充养腰部，则腰部酸痛，不能转侧。所以“转侧不能”是肾脏精气衰败的表现。'

（6）关节是筋会聚之处，膝关节之所以能屈伸自如，有赖于筋的维系伸缩，所以称膝为“筋之府”。“偻”，佝偻也，即曲弓其身。“附”，通俯。“偻附”，即弓腰俯身的病态。两膝关节不能自由屈伸，行走时弓腰前俯，是肝之精血衰败，不能养筋所致，为肝虚筋将衰败不用的表现。

（7）髓纳藏于骨腔之内，充养骨髓，故称骨为“髓之府”。“振”，动也。“掉”，摇也。不能久立，行则步态不稳，振颤摇晃，为肾虚精亏，髓减骨弱的表现，反映肾虚，骨将衰败不用。

（8）五脏精气旺盛，则形体强壮，故生，五脏精气衰败，则形体羸弱，多死。所以从形体的变化，可测候五脏精气的盛衰。

大骨枯槁（1），大肉陷下（2），胸中气满，腹内痛（3），心中不便，肩项身热（4），破䐃脱肉，目眶陷（5），真藏见，目不见人，立死（6）。

​《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述望形态，并结合真脏脉，判断死证的方法。

（1）“大骨”，指躯干、四肢的主要骨骼，肩、股、脊、膝之骨皆是。“枯槁”，指干枯软弱无力。如肩垂，项倾，腰折，膝败，脊骨突起，都属“大骨枯槁”之证。肾藏精生髓主骨，肾精亏竭，髓无由生，骨不得养，而见上述“大骨枯槁”诸证，故为肾败之象。

(2）“大肉”，指尺肤、臂、腿、臀等处隆盛肥厚的肌肉。“大肉陷下”，指因重病肌肉消瘦枯削。脾主肌肉，脾气将绝，肌肉失养，则大肉瘦削，故为脾败之象。

（3）肺主气，肺气将绝，失于宣降，其气逆于胸中，故胸中气满不舒。脾居腹中，脾气将绝，肝木乘之，脾气郁结不通，故腹内痛。

（4）“心中不便”，指心内痛而不舒，为心气将绝之候。心与小肠相表里，手太阳小肠之脉，从肩络心，故心气将绝，心阳浮越，而见痛引肩背而身热。

（5）䐃（jiǒng窘），指肘，膝、髀肌肉结厚隆起之处。破䐃脱肉，指肌肉瘦削枯瘪。此因脾气将绝，内热暗耗所致。肝藏血，开窍于目。肝气败绝，血不濡目，则见目眶深陷。

（6）出现真脏脉，是脏腑之气败绝，真象显露之候。五脏六腑之精气上注于目，目才能视物精明。故两目不能见人视物，是五脏精气俱败的表现。大骨枯槁为肾气绝；大肉陷下为脾气绝；胸中气满为肺气绝；心中不便为心气绝；目眶陷为肝气绝；出现真脏脉，目不见人为五腑之精气败绝，所以一般立即死亡。

形气相得，谓之可治（1）；色泽以浮，谓之易已（2）；脉从四时，谓之可治（3）；脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时（4）。形气相失，谓之难治（5）；色夭不泽，谓之难已；脉实以坚，谓之益甚；脉逆四时，为不可治（6）。必察四难，而明告之（7）。

​《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述望形态与望五色、切脉搏等合参，以推测疾病预后的方法，进一步强调了四诊合参的重要意义。

（1）“形”，指形体。“气”，指正气。形盛气亦盛，形瘦气也弱，即为形气相得。相得者，相称也。即人的形体与正气相一致，形体属阴，正气属阳，故形气相得，为阴阳和平，无偏盛之弊，其病易治，预后良好。

（2）“泽”，即润泽。“浮”，指浮显。精气盛衰，病邪深浅，均可表现在面部五色。如病色润泽浮浅，为正气未衰，其邪尚浅，为病尚轻，所以容易治愈。

（3）“从”，顺从。天有春夏秋冬四季，人体适应自然界四时的变化，表现在脉象上有春弦、夏钩、秋毛、冬石的不同。如果患病后，上述脉象四季节律变化依然存在，这是正气尚能适应自然界变化的反应，故其病可以治愈。

（4）脉弱，为和缓之象；脉滑，为气血流利之证。脉来从容和缓。流利通畅，是胃气未衰，水谷精气尚能充养机体的表现，所以其病容易治愈。形气相得，色泽以浮，脉从四时，脉有胃气，是四种易治的脉证，但也应及时治疗，不能延误，而使病情发展。

（5）形体与正气不相称，为形气相失。如形盛气虚，形体丰盛而脉小，气不足以息；形弱气盛，形体瘦削而脉大，胸中气满。皆为阴阳偏盛偏衰，失去平衡之表现，所以其病难以治愈。

（6）面色晦暗而枯槁，为失神之色，说明病情危重，难以治愈。脉来坚实是指强硬，而失从容和柔的真脏脉，为无胃气之象，故主重病。脉与四时不相应，出现与时令强克的脉象，即春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，根据“死于其不胜”的理论，可断为死证。

（7）“四难”，即形气相失，色夭不泽，脉实以坚，脉逆四时四种难治的脉证。医生必须注意审察分辨这四种难治的证候，并明确告诉病家，病之吉凶。

形盛脉细，少气不足以息者危（1）。形瘦脉大，胸中多气者死（2）……形肉已脱，九候虽调犹死（3）。

​《素问•三部九候论》

[讲解]

本文进一步论述望形态需与切脉搏相参，才能正确推断死生。

（1）形盛，指形体肥盛。形体肥盛，而脉反细弱，气短，呼吸困难，为形体有余而正气不足，形气相失阴阳不和之证。所以尽管外表形体丰盛，但因正气不足，抗邪无力，病则危重。

（2）形体消瘦，是阴精衰竭，不能充养形体。脉反盛大，喘息，胸中闷满，是阴精亏竭，阳气浮越将脱，所以是阴阳离决的死证。

（3）脾主肌肉，所以形体肌肉消瘦枯削，是脾气败绝的表现。脾为后天之本，气血生化之源，故脾气败绝，尽管九候的脉象仍然和调，也是死候。

[临证意义]

《内经》认为人的形体内合五脏，故形体强弱肥瘦，头背腰膝骨的异常表现乃至病人形体的动静姿态和异常动作，都与脏腑气血的盛衰、邪正的消长相应，所以望病人形体，可测知内在的病变，并有助于判断疾病的预后。后世在《内经》这一理论的指导下，广泛运用了望形态这一诊断方法，积累了丰富的经验。如《证治准绳》从诊察形态，辨别阴阳着眼，指出：“凡病人身轻，自能转侧者，易治；若身体沉重，不能转侧者，则难治也。盖阴证则身重，必足冷而踡卧，恶人，常好向壁卧，闭目不欲向明，懒见人也。又阴毒身如被杖之疼，身重如山而不能转侧也。又中湿、风湿，皆主身重疼痛，不可转侧，要当辨之。大抵阳证身轻而手足和暖，开目而欲见人，为可治。若头重视身，此天柱骨倒，而元气败也。凡伤寒传变，循衣模床，两手摄空，此神去而魂乱也。”《望诊遵经》从辨虚实分左右入手，指出：“稽之于古，则谓坐而仰者肺实，实则胸盈仰息；坐而伏者肺虚，虚则伏而短气。叉手冒心者，汗后血虚；以手护腹者，里实心痛。其坐而下一脚者，腰痛之貌；坐而掉两手者，烦躁之容。但坐不得眠，眠则气逆者，咳嗽肺胀；但眠不耐坐，坐则昏沉者，血夺气虚。……转侧不能者，痿痹之状；坐卧不定者，烦躁之形。”又说：“腰痛左卧，踡左足痛减者，病在左肾；右卧踡右足而痛减者，病在右肾。……病在肺之左者宜于左，病在肺之右者宜于右；其肺痈生于左者，右卧则更痛，生于右者，左卧则更痛。其水病左半着床，则左半身愈肿，右半着床，则右半身愈肿。”