（二）证候

凡痹往来无常处者，在分肉间痛而刺之。

​《素问•缪刺论》

[讲解]

本文论述行痹的证治。

“痛而刺之”，即根据疼痛的部位所在，用缪刺的方法刺之。张景岳注，“谓痛所在，求其络而缪刺之也。”风者善行而数变，故风气偏胜的行痹，表现为疼痛往来无定处。风邪伤于阳分，在肌表的络脉而未深入于经脉，并且风邪易散，所以治疗行痹，可以根据疼痛之所在，左痛取右侧穴位、右痛取左侧穴位，用缪刺法浅刺络脉而病已。正如高士宗说：“此言往来行痹，不涉经脉，但当缪刺其络脉，不必刺其俞穴也。凡痹往来，谓之行痹，其行无常处者，邪在分肉之间，不涉经脉也。”

尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去（1）;卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹（2）。

​《灵枢•贼风》

[讲解]

本文论述寒痹形成的机理。

(1)“尝”，曾经的意思。“堕坠”，指跌仆损伤。“恶血”，即瘀血。由于曾经为湿邪损伤，因湿性粘滞，缠绵难愈，故湿邪未被排除而潜伏于血脉之中，分肉之间，久留不去。或者因为跌仆，从高处坠下而损伤人体，致瘀血留积体内，而未消散。所以说，湿邪久稽，或瘀血留积，是寒湿痹证发生的内因。

(2)“故邪”，指湿气、瘀血等。此皆往昔所受的邪气，未能消除，潜伏体内，与新近感受的邪气相对而言，当称为故邪，又叫宿邪。或病人突然遭受情志刺激，致使五脏气机逆乱；或饮食不节，损伤脏气；或不能适应气候的寒热变化，以致卫气失常，不能司掌皮肤开合，故谓之“腠理闭而不通”。开合失司，卫气不固，故易感受风寒之气。寒主凝滞，则血气运行受阻，这样，新感的风寒邪气，与体内原有的湿邪、瘀血等宿邪相互搏结，气血不通，发为寒痹。正如马莳注云：“盖尝有所伤于湿气，或因堕坠而有恶血在其中；又猝然有喜怒饮食寒温，各失其常，所以腠理闭而不通也。及其腠理开而或遇风寒，则血气凝结，与湿气恶血等之故邪相袭，则为寒痹，即《痹论》之所谓寒气胜者为痛痹也。”

寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。

​《灵枢•寿夭刚柔》

[讲解]

本文论述寒痹的症状。

“时痛而皮不仁”，指有时疼痛，有时麻木不仁。寒为阴邪，滞留体内，不易祛除，故寒气偏胜的寒痹证，较难治愈，因此称为“留而不去”。寒主凝滞，气血凝涩不通，不通故痛。若血脉不通，则气血不能濡养皮肤肌肉，故又见皮肤麻木不仁。张景岳注：“寒痹久留不去，则血脉不行，或凝滞而为痛；或皮肤不知痛痒而为不仁。”

著痹不移，䐃肉破，身热，脉偏绝，是三逆也。

​《灵枢•五禁》

[讲解]

本文论述着痹的逆证。

“䐃”，肌肉结聚之处。“破”，瘦削的意思。“䐃肉破”，指肌肉破败瘦削。“脉偏绝”，指某一侧脉搏按之不应指。着痹为湿邪偏胜而致，湿性重浊粘滞，故肢体沉重，疼痛不移。脾主运化，主肌肉，喜燥恶湿，故脾脏最易受湿邪损伤，脾为湿困，津液不布，肌肉失养，故肌肉破削消瘦。湿郁化热，故身热。胃主受纳腐熟水谷，赖脾气散精而归于肺，由肺布散全身。气口虽为肺脉所过之处，实际也为足太阴之所归，故称“气口亦太阴也”。今脾为湿伤，脾气衰败，运化失司，故脉微欲绝。这是难治之证。

其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痹证汗出多而肌肤湿润的病理。

“多汗而濡”，指患者汗出多，肌肤湿润。“阴气盛”，指体内阳虚阴盛，加上又感受阴湿邪气，故曰阴气盛。“两气相感”，即体内阴气盛，又感受湿邪，湿为阴邪，内外相应，故称两气相感。由于人体阳气虚、阴气盛，卫阳不固，又受湿邪，湿为阴邪，易伤阳气，故阳虚湿盛，阳气虚，则失于固摄，水湿盛而溢于外，故见汗出多而皮肤湿润。孙沛说：“痹之多汗而濡者，乃感湿气太甚也，其人阳气少，阴气多，多则盛。湿为天地之阴邪，人身阴气盛，又遇天地之湿邪，两阴之气相感，表里相应，故汗出而濡湿。”

其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述热痹的形成机理。

“阳气多，阴气少”，指素体阳盛阴衰。“病气胜”，指其人素体阳盛，不论感受阴阳邪气，邪气都能得阳气之助，而益其病气之热胜。故如张兆璜云：“病气胜者,言人之阳气多，而益其病气之热胜也。”如外受风热阳邪，得阳气之助而病热更胜。若外受风寒湿等阴邪，也能因素体阳盛而郁而化热。“阳遭阴”，“遭”，遇也。阳盛遇阴，阴不胜阳而阳热胜。由于素体阳盛阴衰，又感受风热邪气，风热得阳气之助，病热益胜。若感受风寒湿邪，因素体阳盛，邪从热化。阳热胜，阴不胜其阳，阳热搏结气血，则筋脉拘急，经络闭阻，形成热痹。热痹之证，可见疼痛剧烈，痛处红肿灼热、发热、口渴、心烦、脉数、苔黄等症。

肺痹者，烦满喘而呕。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述肺痹的症状。

“满”，通懑。“烦满”，烦闷不舒的意思。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺为邪气痹阻而病，则肺的宣降功能失常，气机郁滞，故见烦闷不舒。肺失宣降，肺气上逆，呼吸不利，故而喘息。肺脉起于中焦，环循胃口，肺气不降而逆于上，引动胃气也随之上逆，故呕。

心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述心痹的症状。

“鼓”，动也，“心下鼓”，即心下动。“暴”，急也。“喘”，这里不是指病，而是指一时性的呼吸急促困难的症状。“暴上气而喘”，即气逆急上而致喘。“嗌干”，即咽干。“噫”，即嗳气。“厥气”，指心气。由于心主血脉，故心脏为邪气痹阻而病，心气不通，不能推动血液的运行，故脉不通。心脉起于心中，气闭血滞，郁而化火，扰于心神，故烦；心气躁动，故心下鼓动。心脉连于肺，火炎于上则心气上逆，影响肺气的肃降，故喘息。心脉上挟咽喉，心脉痹阻，气血不能上荣，故咽干。“心主噫”，心气上逆，引动胃气上冲，故嗳气。恐为肾志，心气上逆，不能下交于肾，水火不济，肾气虚则恐。

肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述肝痹的症状。

“上”，相对数小便而言，上指腹部，下为数小便。“引”，《说文》:“开弓也，”开弓令满谓之“引如满月”。引有盈满之义。“如怀”，如怀子之状。“上为引如怀”，即腹部臌大，形如满弓，如怀孕之状。由于肝藏血，血舍魂。人卧血归于肝，人动则血运于诸经，昼则动，夜则卧。肝脏为邪气痹阻而病，肝失于调节血液之职，血运失常，魂不守舍，故夜卧则惊。肝主疏泄，能调节水液的代谢。邪气痹阻于肝，肝失疏泄，水液代谢紊乱，故多饮而数小便。气机不畅，水液停聚于腹中，故腹部臌胀。

肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述肾痹的症状。

“善胀”，指腹部容易胀满。“尻（kāo考）”，即尾骨。张志聪注：“脊椎尽处为尻。”“踵”，指足跟。“尻以代踵”，即能坐不能起。“脊以代头”，谓背曲头俯不能仰，脊骨高耸反过于头。由于肾为胃之关，肾脏为邪气痹阻而病，则关门不利，胃气不得下通，气机阻滞，故善胀。肾藏精，主骨，肾脉起于足下，上贯脊，邪气痹阻于肾，精气不能濡养脊骨，故身曲偻不能直，踡曲驼背。骨萎弱不能行走，以尻着地代替足跟。

脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述脾痹的症状。

“四支解堕”，即四肢懈惰。“上为大塞”，即上焦阻隔不逋，其症可见呼吸困难，言语困难，吞咽困难等。脾主运化，主四肢肌肉，脾脏为邪气痹阻而病，脾不散精以濡养四肢肌肉，故四肢懈惰无力。邪气痹脾，脾失运化，胃气失于和降，故上逆而呕吐清水。脾脉上膈挟咽，脾胃为升降之枢纽，邪痹于脾，升降失常，迫气上逆，肺失宣降，故气上而咳。中气闭阻，气机升降失调，上焦不得宣通，故见上焦阻隔之症，如张琦注：“中气抑郁，故上焦隔塞。”

肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述肠痹的症状。

“肠”，包括大肠小肠。张景岳注：“肠痹者，兼大小肠而言。”“肠痹”，即大小肠为邪气阻痹而致的病证。“数饮而出不得”，即口渴而欲多饮，小便短涩而出不得。“中气”，指腹中之气。“喘”，急疾的意思。“争”，攻冲的意思。“中气喘争”，即腹中之气急迫攻冲，而腹中雷鸣。“飧泄”，指大便清稀，含有不消化的食物残渣。心与小肠为表里，心属君火，小肠属相火，小肠为邪气痹阻，火热内郁，消烁津液，故欲多饮水而自救。小肠主分清泌浊，热在小肠，故小便出不得。张志聪注：“小肠为心之腑，而主小便。邪痹于小肠，则火热郁于上而为数饮，下为小便不得出也。”邪痹大肠小肠，正邪相争，故腹中攻冲雷鸣。“小肠者，受盛之官，化物出焉”，“大肠者，传导之官，变化出焉”，故大小肠受邪，气痹不行，化物传导失职，清浊不分，水谷直趋大肠，故见大便泄泻，含有不消化的食物残渣。

胞痹者，少腹膀胱，按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述胞痹的症状。

“胞”，指膀胱。“沃”，灌也。“汤”，指热水。“若沃以汤”，形容少腹部发热，好象灌了热汤一样。风寒湿等邪，痹阻于足太阳膀胱，经气不行，气化失常，水道不利，瘀结于内，膀胱内居少腹、故胞痹证，见少腹膀胱按之内痛。膀胱之气为邪所闭，郁而化热，故感觉到少腹部发热，好象用热水浇灌一样。湿热郁结，膀胱气化失常，故而小便短涩。足太阳膀胱经脉，从巅入络脑。湿热郁结于下，致太阳寒水之气不得下行，上出于脑而为清涕。本证是下热上寒，主要病机在于风寒湿邪痹阻膀胱，膀胱气闭，湿热郁结而病。

[临证意义]

《內经》对痹证的论述十分详尽，除《素问•痹论》、《灵枢•周痹》两篇专论外，还有四十余篇涉及有关内容。 所谓痹证者，是感受风寒湿邪等邪气，导致脏腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛痠楚，麻木沉重以及脏腑功能障碍为其主要症候的一类病证。《内经》认为，风寒湿邪是痹证的主要病因。脏腑内伤，营卫失调，是形成各种证型痹证的重要内在因素。如人体肌肤经络遭受风寒湿邪侵袭后，首先导致经脉气血痹阻不通，从而引起筋骨肌肉关节等疼痛、酸楚、麻木、重着等症，形成痹证。如遇饮食不节，起居不时，损伤六腑，则外邪即能循俞而入，形成六腑痹。《内经》说：“诸痹不已，亦益内也。”说明痹证传变的一般规律是由浅入深，由肌肤肢体而传变至五脏六腑。如五体痹，经久不愈，反复感受外邪，邪深入于里，发为五脏痹。至于治法又当根据疾病的具体情况进行辨证论治，如《临证指南医案》所载：“有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主；有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气（阳气）为主；有暑伤气，湿热入络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主；有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主；有湿热伤气，及温热入血络而成痹者，用固卫阳以却邪，及宣通营络，兼治奇经为主；有肝阴虚邪气入络而为痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主；有寒湿入络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主；有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主；有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴、阳明为治；有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主；有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主；有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主；又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血袪邪养正,宣通脉络诸法。”尤其是调和营卫，为治疗痹症所不可忽视的重要原则，《素问•痹论》说：“逆其气则病，从其气则愈。”这是从临床实践中总结出来经验之言。