(十六）脏腑病变的综述

五藏不平，六府闭塞之所生也⑴。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也(2)。

​《素问•通评虚实论》

〔讲解〕

本文论述脏腑之间以及肠胃与九窍之间存在着病理联系。

（1）“不平”，即不和、不协调。谓五脏功能失调，也可由于六腑闭塞不通所致。五脏与六腑互为表里，无论在生理和病理上都有密切联系和影响，如果六腑闭塞，传为失常，腑气不通，气机升降出入受阻，五脏的功能活动也会受到严重影响。如马莳说：“五脏本与六腑相为表里，今饮食失宜，吐利过节，以致六腑不能传其化物，而六腑闭塞，则五脏亦不和平，各病自生也。”

（2）“九窍”，即七窍与前后二阴。此句指出，头痛耳鸣及九窍不利的病证，也可由肠胃病变所引起。肠胃主传化水谷，如果因病而影响水谷精气的转输，清阳之气不能出上窍，就会使上部七窍的功能发生障碍，浊阴之气不能出下窍，就会导致二便失常。

〔临证意义〕

本文论述脏腑之间，以及肠胃与九窍之间的病理联系，对临床辨证很有指导意义。六腑闭塞引起五脏功能失调而发生病变，以及肠胃病变引起头痛耳鸣，九窍不利，这也是临床较为常见的。比如饮食积滞胃肠，常常引起脾病，出现腹满腹泻，四肢倦怠等证；热邪闭结肠道，常常引起肝肺方面的病变，或见咳嗽气喘，髙热不退，或见两胁胀痛，目赤肿痛等证。致于肠胃病引起头痛、便秘，及其它诸窍方面的症状，临床也不乏见。如《吴鞠通医案》载：“李某，十三岁，六脉俱弦，不浮不沉不数，舌苔白而滑，不食不饥，不便不寐，九窍不和，皆属胃病，卧时自觉气上阻咽，致令卧不着席，此肝气之逆也；额角上有虫斑，神气若昏，目闭不欲开，视不远。医云有虫，亦复有理。议先与两和肝胃，如再不应，再议治虫。

半夏一两、旋复花五钱、秫米一合

二十日，六腑不通，九窍不和，医者不知六腑为阳，以通为补，每见其二便闭也，则以大黄、蒌仁寒药下之，以后非下不通，屡下屡伤，遂致神气若昏，目闭不开，脉弦缓，而九窍愈不通矣。已成坏症，勉与通阳。

姜半夏三钱，云苓皮三钱，厚朴三钱，白蔻仁二钱，益智仁二钱，鸡内金二钱，广皮二钱，大腹皮三钱。

廿三日，六腑闭塞不通，有若否卦之象，按否之得名，以坤阴长阳消之候，将来必致上下皆坤而后已。坤为腹，故腹大无外，坤为纯阴，初爻变震为复；然则欲复其阳，非烈如震者不可，岂大黄等阴寒药所可用哉！

天台乌药散二钱，加巴霜二分，和匀，分三份，先服一份，候五时不便，再服第二份，得快便即止。

廿四日，服一次，五时得快便，宿物下者甚多，目之闭者已开，神气亦清，稍食粥饮，知顽笑矣。”

五气所病(1)：心为噫（2），肺为咳(3)，肝为语(4)，脾为吞(5)，肾为欠为嚏（6），胃为气逆为哕为恐（7），大肠小肠为泄（8）,下焦溢为水（9）,膀胱不利为癃，不约为遗溺（10）、胆为怒(11)，是谓五病。

​《素问•宣明五气论》

〔讲解〕

本文论述五脏六腑气机失调的病变，

（1）“五气所病”，主要指五脏之气上逆所致的病变，张志聪注:“五气所病者，五脏气逆而为病。”五脏之气上逆，既可由自身功能失调所致，也可由外来邪气入侵引起。

（2）“噫”，音义同嗳，证名，即嗳气。《释义》：“噫，饱食息也。”即饱食后气上逆之声。“心为噫”，因心气与胃气相通，如果心气郁而不舒，胃气滞而不降，则心气不得下行而反上逆，故作嗳气。嗳气亦可由脾胃病变引起,这里提出“心为噫”，主要从气逆的角度来讲的。

（3）咳为肺病的常见症状，也是肺气上逆的表现。无论外感内伤，一旦影响肺气的宣降作用，均可引起肺气上逆而发生咳嗽。

（4）“语”，这里指多言。肝病多言，是因为肝气抑郁而使精神活动受到刺激的一种表现。肝气不舒，常有语言过多的表现，一方面患者是想通过言语以表明其冤屈，另方面，也是肝气借以求得疏泄的反应。如姚止庵注：“语者，所以畅中之郁也，肝喜畅而恶郁，故为语以宣畅气机之。”

（5）“吞”，指吞口津或吞酸。如张志聪注：“脾主为胃行其津液，脾病而不能灌溉于四脏，则津液反溢于脾窍之口，故为吞咽之证。”故此证有表现为口中津液分泌过多的，与脾胃阳虚有关。另有表现为胃中酸水上泛，不及吐出而咽下，有若吞酸之状的，多因脾虚肝郁所致。

（6）“欠”，即呵欠。“嚏”，即喷嚏。呵欠是阳衰于上，阴引于下，阴阳相引则发生呵欠。“嚏”，是阳气上达，鼓邪外出，阴阳和利的表现。由于肾为元阴元阳之本，故欠、嚏皆与肾有关。例如：肾虚久病则无嚏，久病得嚏，多为肾阳渐复，病有好转的征兆。

（7）“哕”，即呃逆。胃气以下行为顺，胃病则气失和降而反上逆，故发生呃逆。其证多由寒、热、气虚所致。若胃病痰火内郁，上扰心神，或阳明气虚，心神失主，也可出现恐惧感。

（8)大肠职司传导，转输糟粕；小肠受盛水谷，分清泌浊。如果大小肠病，致使传化功能失常，就会发生腹泻。

(9)“水”，指水肿。下焦为肾与膀胱所在部位，主管水液的代谢和排泄。如果肾阳虚衰，膀胱气化失常，水道不利，则水液泛溢，潴留肌肤而发生水肿。

（10)“癃”，即小便不通。“约”，约束，控制的意总，膀胸之气不化，则小便不通为癃闭，膀胱之气不能约束，则小便不禁。前者多见于实证，后者多见于虚证。

（11）怒为肝志，肝胆互为表里，其气皆刚，又为相火寄藏之脏，故胆气郁而化火，亦易于发怒。如唐容川说：“胆者木生之水，木气条畅，火气宣达，则其人和平，若木郁生火，火郁暴发则为震怒。凡病之易怒，皆责之于胆也。”

〔临证意义〕

本文所列举的五脏六腑病证，多因气逆而致。如心气之逆而为噫；肺气之逆而为咳；肝气之逆而多言；脾气之逆而口津溢等，但不过举例说明罢了，并非五脏气逆之证仅见于此。应该看到，上述诸症多是五脏气少郁滞，欲求自解的表现，而且不是一脏所独有。例如：噫气有发生于脾胃虚弱，肝气上逆，或肺气失降，或胃寒气滞等等。《灵枢•九针》曰:“心为噫。”《素问•痹论》曰：“心痹者，溢干善噫”。《诊要经终论》曰：“太阴终者，善噫作呕。”《素问•脉解篇》曰：“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”《口问篇》曰：“寒气客于胃，厥逆从不上散，复出于胃，故为噫。”由此观之，心脾胃三脏皆有是证。因火土之郁，而气不得伸舒，故为此证。可见五气为病所列举的症状，无非借以说明五脏之气上逆的病变而已。又如肺为咳，亦属肺气上逆的表现，但肺气上逆亦不仅见于咳症，诸如“上气喘逆，咽中塞，如呕状”，等等，皆为肺逆所致。而且咳虽然与肺有关，但引起咳嗽的原因却是多方面的，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《内经》中已有详细的论述，这里就不再重复了。

二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治⑴。

三阳为病发寒热，下为痈肿，及为痿厥腨㾓，其传为索泽，其传为颓疝(2)。

一阳发病，少气善咳，善泄，其传为心掣，其传为隔（3）。

二阳一阳阴发病，主惊骇。背痛，善噫善欠、名曰风厥⑷。

二阴一阳发病，善胀，心满善气（5）。

三阳三阴发病，为偏枯痿易，四肢不举(6)。

​《素问•阴阳别论》

〔讲解〕

本文论述三阴三阳的发病情况。

(1)“二阳”，指阳明。张景岳：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经，然大肠小肠，皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。”“隐曲”有多义，有指大小便，如本论的“三阴三阳俱搏，心腹满，发尽，不得隐曲，五日死。”有指房事，如《素问•至真要大论》：“阴中乃疡，隐曲不利”。有指心情抑郁，王冰注：“隐曲”，隐蔽委曲之事也。“不月”，指月经不行。“风消”，指因热生风而消耗津液，使肌肉消瘦。“息贲”，息，指呼吸。贲（音奔），指气逆。息贲，即呼吸气喘。“二阳之病发心脾”，以及“有不得隐曲”历来注家有两种不同见解，一是认为先有胃肠病变而后影响心脾，并解“隐曲”为房事如张志聪注：“人之精血，由胃腑水谷之所资生，脾主为胃行其津液者也，二阳病，则中焦之汁竭，无以奉心神而化赤，则血虚矣。水谷之精，脾无转输于五脏，则肾无所藏而精虚矣。男子无精，有不得为隐曲之事，在女子无血，则月事不得以时下矣。此病本于二阳而发于心脾也。”二是认为先有心脾病变而后影晌胃肠，并解“隐曲”为隐情。如马莳注：“夫二阳者，足阳明胃经也，为仓禀之官，主纳水谷，而乃不能纳受者，何也?此病由心脾所发耳。正以女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，而继则胃渐不能纳受矣。故知胃病发于心脾也。由是则水谷衰少，无以化精微之气，而血脉遂枯，月事不能时下矣。”证之临床，以上二说均各有见地，宜并存互参。

（2）“三阳”，即太阳，指手足太阳经脉。“痿厥”，即下肢逆冷，软弱无力。“腨”（chuái揣上声)，指腓肠肌。“㾓”，(音渊），即痠疼的意思。“腨㾓”，即腓肠肌痠疼。“索泽”，“索”，消散；“泽”，润泽；“索泽”，即肌肤枯燥，失去润泽，有如皮肤甲错（皮肤燥裂，有如鱗状）的表现。“颓”，同“㿗”。“颓疝”，即㿗疝，证见阴囊肿大（当是睾丸肿大）坚硬，重坠胀痛，或顽痹不仁，妇女则见少腹肿痛，太阳主表卫外，邪犯太阳之表，正气抗邪于外，则出现恶寒发热的症状。寒邪入于营血，日久邪从热化，热毒聚于肌肤，则发生痈肿。足太阳之脉，其支者从腰中扶脊，贯臀，入腘中，下贯踹内，出外踝之后，若为风寒之邪所伤，气血运行阻滞，不能温养下肢经脉，则可引起两足无力而逆冷，小腿痠痛，若日久不愈，病情进一步发展，皮肤失去营卫之气的温煦濡养，就会变得干燥而不润泽；若寒湿之邪下注睾丸，则可变生为㿗疝之类病证。

（3）“一阳”，即少阳，指手足少阳两经。“掣”，牵扯，拉引的意思。“心掣”，即心部掣急而痛。“膈”，指隔塞不通之证。少阳内寄相火，少阳病则相火妄动，火与元气不两立，壮火食气，故见气少；如孙沛所说：“少阳乃阳气之始，生于三焦，为宗气之发源，盖壮火食气，赖正气以养之，少阳病则邪热盛而生气少，壮火失养矣。”相火上乘肺金，故善咳；木火乘于中土，故善泄；若病情进一步发展，火邪归并于心，则可导致心前掣急疼痛；胆火郁滞于胃，日久津伤，又可导致胃脘阻隔不通，形成噎膈。

（4）“二阳”，指阳明。“一阴”即厥阴。“惊骇”即突然受到大惊恐惧。“噫”，即嗳气。“欠”，指呵欠。“风厥”，指肝气逆乱。阳明厥阴发病是木土合病。其病理主要是厥阴气逆，胃失和降。噫气、呵欠，皆因肝胃不和所致，肝气上逆而犯胃，故嗳气；肝气抑郁而欲伸，故呵欠。“肝胃二经皆主惊骇”，但亦与心神有关，如《类证治裁》说:“《内经》以惊属肝胆，风木震动，胃土受克之理，良由心主先虚，乍有所触而心骇神乱也。”背痛常见于肝郁犯胃之证，此与阳明之筋有关。因“手足阳明之筋，皆夹背也”。（张介宾语）

（5）“二阴”，指少阴。“一阳”指少阳。“善胀”，即腹部易于作胀。“满”，同懑“心满”，即心中烦闷。“善气”即叹气，“二阳一阴发病”，主要指少阴肾与少阳胆的病变。胀满见于上腹，多见胆热阻滞脾胃，如张介宾说：“胆经邪盛则侮脾，故善胀。”若胀满见于下腹，则与肾之气化不行有关。如张志聪注：“经云：肾气实则胀，三焦病者，腹气满，小腹尤坚，此肾气与生阳并逆，故善胀。”心满乃心中烦闷，常见于少阳热郁气滞，如吴崑注:“胆与三焦俱病，则上焦不行，下脘不通，亦令善胀心满。”善气即时欲叹气，多因肝胆气机郁滞，故欲作太息以伸之，如孙沛说：“胆与肝相表里，肝志怒，肝气有余故善气。”

(6）“三阳”，即太阳。“三阴”，即太阴。“偏枯”，指半身不遂。“痿易”，瘘，指肢体痿软；“易”，与弛通。《尔雅•释诂》：“弛，易也。”当指筋脉弛纵。如《痿论》说： “除筋弛纵”。三阴三阳合病的机理，如张景岳所说：“膀胱之脉自头背下行两足，小肠之脉自两手上行肩胛，且脾主四肢，肺主诸气，四经俱病，故当为偏枯，为痿易，为四肢不举。”

〔临证意义〕 了解三阴三阳的发病规律及其病理特点，对临床辨证有着重要意义。例如：“二阳之病发心脾”，后世医家本此以治虚劳及血枯经闭之症，每多能取得一定效果，而且临床体会亦较为深刻，如张石顽说：“手足阳明，皆曰二阳，不得隐曲，言情欲不遂，而病发于心脾也。风消者，发热消瘦，胃主肌肉也。息贲者，喘息上奔，胃气上逆也。此节虽言病发心脾而实重在胃气。”并说：“婺（wù音务）妇师尼，所欲未遂，阴阳离绝，郁火亢极，不得发泄而成血枯证者，较之房劳更甚。始则肝木郁热，继则龙火上煽，致心肺受病，而喘嗽烦热，甚则迫血骤亡者有之， 经闭不行而吐衄者有之。此证宜开郁降火，增损柴胡汤，加味逍遥散选用。阴火亢极者，可用滋肾丸、玉浊散先泻郁火，后服滋养之药如乌骨鸡丸之类。”男女情怀抑郁，这在婚姻不得自由的封建社会确是常有的事。近人张锡纯也认为“夫二阳之病发心脾，与下三阳为病发寒热，一阳发病，少气、善咳、善泄，句法不同，即讲法可以变通，盖二阳之病发心脾，谓其病自心脾而来也。三阳为病发寒热，是形容三阳之病状也，故将之病之字易作为字。至一阳发病数句，其句法又与三阳为病不同，而其理则同也。”张氏治疗阴虚劳热，及女子血枯不月，用资生汤（生山药一两、玄参五钱、於术三钱、生鸡内金二钱、牛蒡三钱），热甚者加生地黄五、六钱，亦为临床一些医家所习用。并云：“女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。治此等证者，但知用破血通经之药，往往病犹未去，而人已先受其伤。鸡内金性甚和平，而善消有形之郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化。此方与健脾滋阴之药同用，新血活泼滋长，生新自能化瘀也。”

又如三阳为病的痿厥，可与《痿论》的五脏痿相互补充。两足痿弱无力，不仅由肺热津伤所引起，也可因太阳感受风寒而发生，如《蒲辅周医案》载：“苏XX，女性，31岁。1956年3月间顺产一孩，6月14日初诊。据说四月前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结而为痹。治拟温经散寒，调和营卫，以黄芪桂枝汤和术附汤加减。

处方：黄芪、桑寄生各五钱，桂枝、白术、生姜各三钱，川附片、炙甘草各二钱，红枣四枚，服后腹内觉热，次日即痛减，两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，三剂后能独自来门诊。切脉弦兼数，方予当归、川芎、秦艽、白术、川牛膝各二钱，白芍、桂枝、生地、桑寄生各三钱，黄芪五钱，杜仲四钱，防风一钱五分，细辛、炙甘草各一钱，调和气血，兼祛风湿。连进三剂，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。”

三阳为病还可发生㿗疝，亦作㿗㿉，凡睾丸下坠肿痛（或不痛）之类皆是。《儒门事亲》：“㿗疝，其形阴囊肿缒，如升如斗，不痒不痛是也。”李中梓治常州尹文辉，“嗜烟酒，能饮五斤，五月入闽中，溪水骤涨，涉水至七里,觉腹痛之甚，半月后右丸肿大， 渐如斗形，闽中医者皆与肝经之剂，及温热之品，半载无功， 归而就商于余，余曰：嗜火酒则湿热满中，涉大水则湿寒外束，今病在右，正是脾肺之湿，下注睾丸，以胃苓汤加栀子、枳壳、黄柏、茴香，十剂而略减，即以为丸，服至十八斤全安，经今十五年不再发。”（《医宗必读》）

太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也(1)?岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也(2)。

​《素问•太阴阳明论》

〔讲解〕本文论述太阴阳明病理差异的原因。

（1）“太阴、阳明为表里”，太阴，指足太阴脾经。阳明， 指足阳明胃经。脾胃一脏一腑，一阴一阳，分主内外，相互配合，其经脉相互络属，一行于下肢内侧，一行于下肢外侧，因此太阴阳明之间形成了互为表里的关系。本文提出问题:足太阴与足阳明经脉互为表里，属于脾胃的经脉，而两者所发生的疾病却不相同，其原因何在？

（2）对此经文的理解，注家看法不完全一致，一般多以杨上善注为主。《太素》注：“太阴为阴，阳明为阳，即异位也。春夏阳明为实，太阴为虚；秋冬太阴为实，阳明为虚，即更虚更实也。春夏太阴为逆，阳明为顺；秋冬阳明为逆，太阴为顺也。手三阴从内向外也，手三阳从外向内也；足三阴从内向外，足三阳从外向内也，十二经脉，阴阳六种不同，生病固亦多也。”这是说，阳明属阳经主表，太阴属阴经主里，阴阳所在部位也是不相同的。从天人相应关系来看，春夏阳气偏盛，阴气偏衰,故阳明之气相对有余（实），其气也相应（从），而太阴之气相对不足（虚），其气也相反（逆）；秋冬阴气偏盛，阳气偏衰，故太阴之气相对有余（实），其气也相应(从），而阳明之气相对不足（虚），其气也相反（逆）。所以太阴阳明受四时阴阳之气的影响而产生虚实逆从的交替变化。从它的发病情况来看，或病从内生，或病从外入，由于发病原因不同，所以病名也就各异。

〔临证意义〕

太阴阳明两经，分别属脾胃所主。后世医家对脾胃生理病理的认识都有比较深入的了解。脾为阴土，主化、主湿、主升；胃为阳土，主纳、主燥、主降。脾胃在生理上相反相成，主要表现在纳化互用，燥湿互济，升降相因，从而使饮食物得以正常进行消化、吸收和排泄。如果脾胃功能失调，病理上就会出现相互影响，脾不运化则胃不能受纳，胃不受纳则脾无以运化；脾湿太盛则胃阳受损，胃燥太过则脾阴受伤；脾气不升则胃气不降，胃气不降则脾气不升。总之此虚则彼实，此实则彼虚的现象是比较多见的。《医经余论》说：“夫脾为已土，其体常湿，故其用阳，譬之湿土之地，非阳光照之，无以生万物也；胃为戊土，其体常燥，故其用阴，譬之燥土之地，非雨露滋之，无以生万物也。况脾之湿，每赖胃阳以运之，胃之燥，又借脾阴以和之，是二者有相需之用。但胃主收纳，脾主消化。食而不化，责在脾，不能食，责在胃。脾以健而运，胃以通为补。健脾宜升，通胃宜降。故治脾以燥药升之，所谓阳光照之矣；治胃以润药降之，所谓雨露滋之也，此其不同也。然而不特此也，脾与胃二脏之中，又各有阴阳偏胜之别。胃为燥土，有时为水湿所伤，则阳气不振；脾为湿土，有时为燥火所烁，则精液大伤。治法又不可拘泥矣。”罗氏（罗浩）在东垣主升脾，叶氏主降胃的启迪下，对脾与胃在生理、病理上的各自特点，有较为全面的认识，从而在治疗上也有独到的见解。

阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行⑴，阳明逆，不得从其道，故不得卧也(2)。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也(3)。夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行，络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也(6)。”

​《素问•逆调论》

〔讲解〕本文论述诸气逆喘息的病理机制。

（1）足阳明经脉为胃的经脉。胃为六府之海，主受纳腐熟水谷，六府传化的水谷，皆本源于胃，故胃为六府之海。“其气”，指胃气。三阳经脉皆由头下行足，胃主传化水谷，以通降为顺，故其气也是下行的。

（2）“逆”，指气不顺而上逆。“从”，顺从。“道”，指经脉之道。胃以通降为顺，阳明之脉由头走足，其经脉之气也是下行的，现阳明气逆，胃气不能顺从其经脉之道而下行，所以不能平卧了。因卧则胃气更加上逆，甚至影响肺气肃降功能，引起呼吸不利而有声音

（3）“《下经》”，王冰注：“上古经也”。“胃不和“，指胃的通降功能失常。“不安”，即反复不宁的状态。凡引起胃气的通降功能障碍，阳经之气不得入于阴经，就会出现睡卧不安。至于有因饱食太过，或饮食积滞胃中等引起胸脘胀闷，睡卧不安，也是胃气不和所致。

（4）“起居如故”，即起居正常。“息有音”，指鼻息呼吸，喉间有音。“故留经而不行”，指气留本经之络而不行，如张志聪注：“络脉逆则气留于经，而不行于络矣。”结合上下文来看，“络脉不得随经上下”，“络脉之病人也微”，皆是气留于络的明证。如起居如常，而呼吸有音，是肺的络脉气逆引起的。因肺的络脉之气为邪气所阻，不能通行于大的经脉，并随同经脉之气上下运行，故气留本经之络。气逆于络，则使人呼吸不利而有音。由于病在络脉，其病比较轻微，所以起居仍然正常，只是呼吸有音而已。

（5）“不得卧”，指不能平卧。“客”，侵犯的意思。此句意指，如果出现不能平卧，卧下就呼吸气喘，这是水气上迫于肺的缘故，由于肾经水气上泛溢于肺络，卧则水气上迫于肺，气道受阻，所以引起呼吸气喘。

（6）本句说明胃经水气上泛的病理。“循”，相沿的意思。水气是沿着津液流行的道路行走的，津液来源于水谷，通过三焦以及各脏经脉输布周流全身。但主管人体水液代谢的主要是肾脏，所以肾有“水脏”之称。它通过气化作用，协同脾肺三焦等脏对水液进行升清降浊，维持水液的正常环流和代谢。如果肾气虚衰，气化不足，则剩余的水气便沿着肾脉上至于肺，溢于肺络，肺气受迫，所以气喘而不能平卧。

〔临证意义〕

气逆喘息，有许多种原因，本文分析了下列三种情况的病理机制：

其一是不得安卧，呼吸不利，喉间有音，这是阳明气逆所致。阳明气逆，上干于肺，常常成为导致咳嗽气逆、喘息的重要原因。《素问•咳论》以：“聚于胃，关于肺”，概括说明咳嗽是以肺胃为病变中心。胃为五脏六腑之本，易为寒饮所伤，肺胃经脉相通，水饮痰浊聚于胃中，常可上迫于肺，引起咳嗽气逆喘息等证。如吴澄在《不居集》中说：“惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降。”而《临证指南医案》则指出：“然痰与饮，虽为同类，而实有阴阳之别。阳盛阴虚，则水气凝而为痰；阴盛阳虚，则水气溢而为饮。故王晋三先生取仲景之小半夏茯苓及外台饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）三汤，从脾胃二经分痰饮，立治法。而先生又取仲景之苓桂术甘、外台茯苓饮、肾气丸、真武汤，分内饮、外饮治法，而于痰饮之证，无遗蕴矣”。以上均为辨识阳明痰饮内阻，气逆于肺引起喘咳的主要治法，可供临床参考。

“胃不和则卧不安”，有多种不同情况，因胃热盛而不得安卧者，治宜清热生津，方如白虎加人参汤；因痰热内阻而不得安卧者，治宜豁痰清热，方如黄连温胆汤；因饮食过饱而不得安卧者，治宜消食和中，方如保和丸；因痰饮上干而不得平卧者，治宜温中化饮，方如苓桂术甘汤；因痰气内阻而不得安卧者，治宜和中降逆，通调阴阳，方如半夏秫米汤。《灵枢•邪客》篇说：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，故目不瞑。……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

其二是起居如故，但呼吸不利，喉间有音，这是肺络气逆所致。虽然其病比较轻微，也有因调治失宜，日久不愈，时止时作，如风寒之邪深入肺络，即可出现此种情况，所谓“起居如常而息有音，”病人除自觉气紧，喉间呼吸有声外，其它无任何症状。也有平时无病，偶尔伤风着凉，即出现上述症状，治宜温宣肺络，搜剔余邪，可获根治。

其三是不能平卧，卧下则喘促气息加重，如果由于肾水之气上逆所致者，常见痰多而清稀，息促而不足，劳动则剧，气弱脉微，或浮大而弦，重按如无，治宜温阳行水，摄纳肾气，方如真武汤之类，《类证治裁》说：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而沏，治宜通阳泄湿。”如果肾阴肾阳俱虚，又当滋阴助阳以摄纳肾气，如肾气丸之类。《不居集》云:“痰之本也，多在于肾，而虚损之人，肾水未有不亏者也。肾亏则真阳不足而泛滥，真阴不足而沸腾，一则故色清稀，一则痰色稠浊，而皆本于先天之真阴，真阳不足也。宜先补肾，肾足则水无泛滥之虑，而端本澄源（即正本清源之意）矣。”

电子版注：

1、原文有“以黄芪桂枝汤和木附汤加减”，其中“木”应为“术”，电子版已改