2.5钱乙治小儿吐泻案

广亲宅四大王宫五太尉，病吐泻不止，水谷不化。众医用补药，言用姜汁调服服，六月中服温药，一日益加喘吐不定。钱曰：当用凉药治之，所以然者，谓伤热在内也。用石膏汤①三服并服之。众医皆言吐泻多而米谷不化，当补脾，何以用凉药。王信众医，又用丁香散②三服。钱后至，曰：不可服此，三日外必腹满身热，饮水吐逆。三日外一如所言。所以然者，谓六月热甚，伏入腹中而令引饮；热伤脾胃，即大吐泻。他医又行温药，即上焦亦热，故喘而引饮，三日当死。众医不能治，复召钱至宫中，见有热证，以白虎汤三服，更以白饼子③下之，一日减药二分，二日三日又与白虎汤各二服，四日，用石膏汤一服，旋合麦门冬、黄芩、脑子④、牛黄、天竺黄、茯苓，以朱砂为衣，与五丸，竹叶汤化下，热退而安。

（《小儿药证直诀》卷中）

〔注释〕

①石膏汤：方出《外台秘要》。石膏、黄连、黄柏、黄芩各二两，豆豉一升，栀子十枚，麻黄三两，水煎，分三次服。治外感表证未解，三焦里热已炽，症见壮热无汗、身体拘急、面赤目赤、鼻干口渴、烦躁不眠、神昏谵语、鼻衄、脉滑数，或发斑者。

②丁香散：方出《太平圣惠方》。治气劳，脾胃久弱，呕逆

不纳饮食，四肢羸瘦乏力。

③白饼子：方出《小儿药证直诀》。又名玉饼子。滑石、半夏、天南星各一钱，轻粉五钱，巴豆四枚（去皮膜，用水煮干研细）。为细末，糯米粉为丸，绿豆大，三岁以下小儿，每服三至五丸，三岁以上小儿，可加量至二十丸。空腹紫苏煎汤送下，以利为度。治小儿壮热。④脑子：即冰片。

〔评按〕吐泻不止，水谷不化，可为脾虚所致，然用温补之品不仅无效，反出现喘促不定，可见此非虚证，误犯“实实”之戒。结合发病季节，考虑暑热之邪所致。钱氏所言诸医只注意了病症，却忽略了“因时制宜”，一味强调补脾，致使热邪停于中焦，侵于上焦而出现腹满身热，饮水吐逆，喘而引饮等变证。此时病机为三焦里热炽盛，而以上、中焦尤甚，故钱氏选用清利三焦之石膏汤，并合用通腑泻热之白饼子治之而瘥。此案提示，临证除要详辨病证外，还要结合“因时制宜”的原则，灵活变通，不应拘泥于常规常法。